АППЕНДИЦИТ

Приведенные данные подчеркивают необходимость ранешней диагностики этого заболевания: почти всегда погибель нездоровых можно было предупредить при условии своевременной диагностики и немедленно предпринятой операции.

В патогенезе острого аппендицита ведущая роль принадлежит закупорке просвета аппендикса (предпосылкой могут быть образование каловых камешков в его просвете, попадание в отросток посторонних тел, его перегиб) или изъязвлению его слизистой оболочки (может быть, вирусного генеза).

Клиническая картина. Основной предпосылкой, побуждающей хворого острым аппендицитом обратиться за мед помощью, является в один момент появившаяся долгая боль в животике, продолжающаяся 4 —6 ч. Она имеет разлитой нрав, но в 1-ые часы нездоровые в особенности нередко локализуют ее в эпигастральной области (так именуемая эпигастральная фаза). В следующие часы самостоятельные боли начинают локализоваться в правой подвздошной области (симптом перемещения болей Кохера — Волковича). Обычно они носят неизменный нрав и, обычно, равномерно выражены. Боль при аппендиците может быть то более сильной, то слабенькой, время от времени терпеливые нездоровые именуют ее малозначительной, но она не прекращается ни на минутку. Неожиданное и резкое усиление болей, обычно, является очень тревожным признаком и свидетельствует о перфорации червеобразного отростка. Резкие боли, сопровождающиеся беспокойством нездоровых, встречаются при формах острого аппендицита, характеризующихся образованием в червеобразном отростке замкнутой гнойной полости (так именуемая эмпиема отростка). Как при всяком, даже местном, перитоните, боли при остром аппендиците усиливаются при ходьбе, движениях, также в положении на левом боку. Нездоровые осторожно ступают, обычно придерживая руками правую подвздошную область. Свойственное щажение животика сходу направляет на себя внимание. Стихание боли при остром аппендиците далековато не всегда свидетельствует о наступившем благополучии. Затишье может быть обосновано прогрессирующей гангреной отростка и омертвением чувствительных нервных окончаний серозного покрова отростка и его брыжейки. Болевой синдром при остром аппендиците имеет свои особенности во 2-ой половине беременности: он наименее выражен и локализуется выше, чем обычно (вследствие смещения аппендикса ввысь и кзади увеличенной маткой).

Свойственна утрата аппетита, приблизительно в половине случаев бывает тошнота и однократная рвота в 1-ые часы заболевания. Повторная рвота желудочным содержимым либо желчью при остром аппендиците свидетельствует о прогрессировании перитонита. Часто отмечается задержка стула. Запор является следствием пареза кишечного тракта, соответствующего для всякого перитонита. Задержка стула, принимаемая время от времени за причину заболевания, вводит в заблуждение хворого, его родственников, а часто и мед работников, что тянет за собой применение, ненадобных и вредных мер, направленных на удаление содержимого кишечного тракта (клизмы и слабительные). При ретроцекальном расположении аппендикса могут отмечаться дизурические расстройства.

При исследовании животика выявляется картина местного перитонита в правой подвздошной области. Она складывается из резистентности мускул и локальной болезненности при пальпации в правой подвздошной области (эти симптомы отсутствуют только при расположении аппендикса сзади слепой кишки либо в полости малого таза). Выражены и симптомы местного раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга и перкуторная болезненность участка фронтальной брюшной стены в подвздошной области справа). При поколачивании, даже аккуратном, нездоровые отмечают боль в правой подвздошной области вследствие сотрясения воспаленной брюшины (симптом Раздольского). Каких-то патогномоничных, т. е. соответствующих только для острого аппендицита, беспристрастных симптомов не существует. Почти всегда симптомы местного выраженного перитонита в правой подвздошной области бывают проявлением острого аппендицита.

Степень мышечной резистентности фронтальной брюшной стены при остром аппендиците может существенно разнообразить. Она может быть очень слабо выражена у стариков с дряхлыми мускулами, также у дам, не так давно перенесших роды, но внимательное обследование практически всегда позволяет выявить ту либо иную степень локальной мышечной защиты. Дополнительные признаки острого аппендицита:

• симптом Ровзинга — болезненность в правой подвздошной области при толчкообразных надавливаниях пальцами в левой подвздошной области (за счет перемещения газов по толстой кишке);

• симптом Ситковского — усиление боли в положении на левом боку (за счет смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины);

• симптом Бартомье—Михельсона — возрастание болезненности при пальпации в положении на левом боку;

• симптом Воскресенского — болезненность в правой подвздошной области при движении рукою от эпигастрия к правой подвздошной области через натянутую рубаху;

• симптом Примерна — усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги в положении лежа на спине.

  
  

  Кроме изредка встречающихся и очень стремительно прогрессирующих так именуемых гипертоксических форм острого аппендицита, общее состояние нездоровых в 1-ые часы нарушается сравнимо не достаточно и практически всегда остается удовлетворительным. Температура обычно некординально повышена, изредка добивается и еще пореже превосходит 38 °С и поболее больших цифр, время от времени остается в границах нормы. В крови отмечается умеренное увеличение количества лейкоцитов до 10 000—12 000, пореже до 15 000 в 1 мкл, со сдвигом формулы на лево (возникновение увеличенного количества палочко-ядерных лейкоцитов).

  Таким макаром, диагностика острого аппендицита основывается на соответствующей медицинской картине, которая в обычных случаях включает боль, поначалу локализованную в эпигастральной области, перемещающуюся после возникновения тошноты и рвоты в правую подвздошную область), и локальные признаки раздражения брюшины в правой подвздошной области. Но далековато не всегда острый аппендицит протекает в обычной форме. Основной предпосылкой атипичного течения служит атипичное размещение червеобразного отростка, приемущественно тазовое (в полости малого таза) либо ретроцекальное (сзади слепой кишки). Тазовые и ретроцекальные аппендициты отличаются более томным течением, еще почаще наблюдаются гангренозные и перфоративные формы, они характеризуются существенно большей летальностью. Это происходит не поэтому, что аномальное размещение червеобразного отростка предрасполагает к более томному течению воспалительного процесса, а только поэтому, что тазовые и ретроцекальные аппендициты часто распознаются поздно — уже при возникновении томных осложнений (перитонит, забрюшинная флегмона).

  Соответствующей особенностью тазовых аппендицитов служит возникновение дизурических расстройств (более частое, с резью мочеиспускание), нередкого водянистого стула, время от времени с тенезмами. Эти симптомы обоснованы переходом воспалительного процесса со свисающего в малый таз червеобразного отростка на стену мочевого пузыря либо прямой кишки. Они являются предпосылкой нередких исследовательских ошибок, когда заместо острого аппендицита подразумевают гинекологическую патологию, цистит, а в большинстве случаев пищевую токсикоинфекцию. Трудности диагностики усугубляются еще наименее выраженной, а время от времени стопроцентно отсутствующей мышечной защитой фронтальной брюшной стены при тазовых аппендицитах. В этих случаях часто решающую роль играет ректальное, а у дам и вагинальное исследование, позволяющее отметить резкую болезненность тазовой брюшины, не соответствующую для отмеченных болезней, а в более поздних стадиях выявить и инфильтрат вокруг воспаленного аппендикса.

  Еще больше затруднено определение ретроцекального аппендицита, при котором часто сначала превалируют явления общего порядка (лихорадка, боль в голове, рвота), а местные симптомы выражены некординально. В этих случаях болезненность нередко отмечается существенно латеральнее правой подвздошной области и выявляется при бимануальном (2-мя руками) брюшно-поясничном исследовании в положении хворого на левом боку. Особенная ответственность за определение этих форм острого аппендицита ложится на мед работника, к которому нездоровой обращается в 1-ые часы заболевания, когда, обычно, внимательный сбор анамнеза и тщательное беспристрастное обследование позволяют распознать острый аппендицит с атипичной локализацией отростка либо, во всяком случае, заподозрить его. При предстоящем развитии заболевания, когда боль часто затихает, превалируют явления общего порядка и появляются отягощения, его определение становится все более затрудненным.

  Отягощения — мезентериолит (воспаление брыжейки червеобразного отростка), инфильтрат (может развиться на 3—4-е день заболевания при отграничении воспалительного процесса), абсцесс (проявляется повышением инфильтрата в размерах и возникновением гектической лихорадки), перитонит (развивается сразу после болевого приступа либо на 3 — 4-е день вследствие гангрены либо перфорации отростка), сепсис.

  Дифференциальный диагноз проводят с правосторонней почечной коликой (для нее свойственна иррадиация боли в гениталии, мочеиспускательный канал, также дизурия); у дам — с аднекситом и внематочной беременностью; с острым холециститом (для него свойственны иррадиация боли в правое плечо либо лопатку, френикус-синдром); с острым панкреатитом, непроходимостью пищеварительной. Так как при аппендиците сразу с болью в эпигастрии появляется рвота, а нездоровые указывают на может быть недоброкачественный нрав принятой еды, у пациента часто подозревают острый гастрит, пищевое отравление, промывают желудок, дают слабительные средства, ставят клизму, т. е. проводят мероприятия никчемные, а время от времени противопоказанные. Меж .тем внимательное обследование хворого позволяет уже в 1-ые часы выявить ограниченное напряжение мускул и локальную болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

  Исцеление всех форм острого аппендицита только оперативное. Нездоровые с диагнозом острого аппендицита (либо при подозрении на это болезнь) нуждаются в незамедлительной госпитализации в хирургическое отделение, с наибольшим покоем при транспортировке в положении лежа. Категорически противопоказаны клизмы и слабительные средства, усиливающие перистальтику. Неотложная помощь на догоспитальном шаге сводится к предназначению постельного режима и воспрещению приема воды и еды.

  При вовремя проведенном оперативном лечении Прогноз подходящий, трудоспособность нездоровых восстанавливается спустя 3 — 4 нед после операции.