ИНФАРКТ МИОКАРДА

Более нередко инфаркт миокарда наблюдается у нездоровых с атеросклерозом коронарных артерий.

К л и н и ч е ские симптомы и течение. Острому инфаркту миокарда обычно предшествует стенокардия разной продолжительности течения, которая незадолго до развития инфаркта нередко приобретает прогрессирующий нрав: приступы ее учащаются, растет их длительность, они плохо купируются нитроглицерином. В ряде всевозможных случаев инфаркт миокарда развивается в один момент у нездоровых без клинически проявлявшегося заболевания сердца. Но кропотливый расспрос часто позволяет и в схожих случаях установить, что за некоторое количество дней ранее самочувствие хворого усугубилось: отмечались стремительная утомляемость, слабость, снизилось настроение, появились неопределенные противные чувства в грудной клеточке.

Обычные проявления инфаркта миокарда — чувство сильного сдавления либо боли за грудиной или несколько левее либо правее от нее. Боль в большинстве случаев сжимающая, давящая, раздирающая (чувство кола в груди), время от времени горячая. Колющая либо режущая ноющая боль не типичны. Свойственна иррадиация боли в левые надплечье, плечо, руку, пореже в шейку и нижнюю челюсть, время от времени в правую половину плечевого пояса, в межлопаточное место. Сравнимо изредка (в большей степени при инфаркте задней стены левого желудочка) боль локализуется в эпигастральной области — гастралгический вариант инфаркта миокарда. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда длится более получаса, обычно несколько часов, а в случае присоединения перикардита — некоторое количество дней. Принятый нитроглицерин приносит только малозначительное и краткосрочное облегчение. Многие нездоровые отмечают, что боль за грудиной ограничивает глубочайший вдох, но усиление боли при глубочайшем дыхании не типично для инфаркта миокарда (если он не осложнен перикардитом) и принуждает полагать другую причину боли. Время от времени ведущим симптомом может быть одышка при слабовыраженной боли либо ее отсутствии. Независимо от того, как выражены болевые чувства, нередко отмечаются резкая слабость и прохладный пот. Часто в острой стадии инфаркта миокарда у нездоровых наблюдаются тошнота, рвота, икота, вздутие животика, имеющие рефлекторный нрав. В неких случаях инфаркт миокарда протекает фактически бессимптомно.

Лицо хворого в период боли имеет мученический вид, кожа обычно бледноватая, время от времени с цианотичным цветом. Кисти, стопы, а часто и весь кожный покров прохладные и мокроватые. Дыхание более частое и часто поверхностное. АД в момент появления боли может повышаться, но скоро падает до особенно низкого для хворого уровня. Выявляется мягенький и нередкий (время от времени, напротив, очень редчайший) пульс слабенького заполнения. Гоны сердца ослаблены, время от времени над вершиной сердца и в четвертом межреберье слева от грудины выслушивается во время диастолы дополнительиый 3-ий тон (диастолический ритм галопа). Практически у всех нездоровых можно выявить разные аритмии сердца. При неосложненном инфаркте миокарда появление шумов сердца незакономерно; у неких нездоровых над вершиной сердца определяется слабенький систолический шум. Неожиданное возникновение выраженного шума типично для осложненного инфаркта миокарда (аневризма, разрыв перегородки, инфаркт сосочковой мускулы и др.). На 2 —5-й денек заболевания приблизительно у четверти нездоровых над фронтальной поверхностью сердца возникает шум трения перикарда вследствие развития фибринозного перикардита. Через несколько часов от начала заболевания увеличивается температура тела (изредка превышая 38,5 °С), нормализующаяся обычно в течение следующих 5 дней.

Инфаркт миокарда может начинаться либо сочетаться с картиной острой мозговой сосудистой катастрофы, спутанностью сознания, расстройствами речи (церебральная форма). В базе церебральной симптоматики лежат нарушения мозгового кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов мозга.

Клиническое течение инфаркта миокарда очень многообразно. Одни нездоровые переносят его на ногах, у других он протекает хотя и с обычной медицинской симптоматикой, но без суровых осложнений, в ряде всевозможных случаев — как тяжелое долгое болезнь с небезопасными отягощениями, которое может привести к смертельному финалу. У неких нездоровых в итоге инфаркта миокарда наступает неожиданная погибель.

Отягощения. Более суровыми отягощениями в остром периоде инфаркта миокарда являются кардиогенный шок, острая сердечная дефицитность, проявляющаяся как сердечная астма, отек легких, разрыв некротизированной стены желудочка сердца.

Кардиогенный шок обоснован понижением сократительной возможности миокарда и проявляется резким падением АД (систолическое — ниже 90 мм рт. ст.) и симптомами томных расстройств периферического кровообращения. Характерен внешний облик хворого: кожа бледноватая с серовато-синюшным цветом, черты лица заострены, лицо покрыто прохладным липким позже, подкожные вены спадаются и их нельзя различить при осмотре. Руки и ноги хворого прохладные на ощупь. Пульс нитевидный. Тоны сердца глухие, на вершине сердца II тон громче первого. Моча не отделяется либо практически не отделяется. Нездоровой сначала заторможен, позднее впадает в безотчетное состояние.

Сердечная астма и отек легких — проявления острой левожелудочковой сердечной дефицитности, которая в большинстве случаев также обоснована понижением сократительной функции миокарда пораженного левого желудочка, а в неких случаях связана с острой митральной дефицитностью вследствие инфаркта сосочковой мускулы. В ряде всевозможных случаев, в особенности у нездоровых приклонного возраста, болевой синдром отсутствует либо выражен некординально, и главным проявлением инфаркта миокарда становится приступ удушья — астматический вариант заболевания. Свойственна нарастающая одышка, переходящая в удушье, нездоровой вынужденно занимает возвышенное положение, возникает кашель (поначалу сухой, потом co все более обильной пенистой, часто розовой мокротой), прослушиваются мокроватые хрипы сначала над отдельными участками легких (в большей степени мелкопузырчатые), потом, по мере развития отека легких, они становятся обильными средне- и крупнопузырчатыми, слышимыми на расстоянии. Нездоровой стремится принять сидящее положение (ортопноэ); в дыхательном акте начинают учавствовать не только лишь межреберные мускулы и мускулы животика, да и мимическая мускулатура лица (раздуваются крылья носа, нездоровой глотает воздух открытым ртом). Границы сердца расширены на лево, АД почаще повышено (если удушье сопровождается коллапсом, — прогноз неблагоприятный), определяется тахикардия. Тоны сердца глухие, может выслушиваться ритм галопа. Разрыв стены желудочка и связанная с ним тампонада сердца в подавляющем большинстве случаев приводят к погибели в течение нескольких минут.

Нарушения ритма и проводимости сердца при инфаркте миокарда очень многообразны. Почаще наблюдается желудочковая экстрасистолия различной тяжести, которая может перебегать в желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Пореже регистрируются предсердные нарушения ритма: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия. Предсердные аритмии в отличие от желудочковых, обычно, безобидны для жизни. Посреди нарушений проводимости, связанных с некрозом в области проводящих путей сердца, самую большую опасность представляет предсердно-желудочковая блокада. При аритмическом варианте инфаркта миокарда нарушения ритма — единственное его клиническое проявление.

Нередким осложнением широкого инфаркта, в особенности локализующегося в фронтальной стене левого желудочка, является аневризма сердца, развитие которой содействует появлению аритмий и сердечной дефицитности.

Пристеночный тромбоз полостей сердца может стать предпосылкой эмболии артерий, снабжающих кровью внутренние органы (мозг, почки, селезенку и др.) и конечности.

Диагноз инфаркта миокарда ставится на основании наличия как минимум 2-ух из 3-х главных критериев: 1) долгий приступ боли в грудной клеточке; 2) конфигурации ЭКГ, соответствующие для ишемии либо некроза миокарда; 3) увеличение активности ферментов крови.

Таким макаром, в подавляющем большинстве случаев верный диагноз может быть поставлен на догоспитальном шаге на основании поликлиники и ЭКГ.

Особенная роль в диагностике инфаркта миокарда принадлежит электрокардиографии. По изменениям ЭКГ можно найти локализацию инфаркта, его обширность и глубину — крупноочаговый, мелкоочаговый, трансмуральный (сквозной) либо интрамуральный (лежащий в толще миокарда), время от времени также давность (в 1-ые недели) и ряд других особенностей. Для трансмурального инфаркта миокарда в остром периоде типично исчезновение зубца R, возникновение глубочайшего и широкого зубца QS, подъем сектора ST над изоэлектрической линией, при этом в 1-ые 1 — 2 сут он соединяется с положительным зубцом Т. При крупноочаговом инфаркте формируется патологически широкий и глубочайший зубец О, зубец R понижается, но не исчезает; подъем сектора ST выражен меньше, чем при трансмуральном инфаркте; с 5-го денька острого инфаркта миокарда приметно неизменное понижение сектора ST и формирование отрицательного равнобедренного зубца Т. Для уточнения величины и локализации инфаркта миокарда используют также эхокардиографию и радионуклидные способы исследования. Биохимические сдвиги в крови появляются на 2 —3-й денек заболевания и не могут служить основанием для ранешней диагностики. Так, активность сердечной фракции креатинфосфокиназы увеличивается через 8—10 ч от начала инфаркта миокарда и ворачивается к норме через 48 ч, активность лактатдегидрогеназы увеличивается на 3—5-е день, аспарагинаминотрансферазы — в границах 3 суток.

Дифференциальный диагноз при нетипичной медицинской картине инфаркта миокарда проводят с тромбоэмболией легочных артерий, расслаивающей аневризмой аорты, плевритом, спонтанным пневмотораксом. Дифференциальный диагноз может представлять трудности при гастралгическом варианте инфаркта, когда часто у нездоровых неверно распознают прободную язву желудка, острый холецистит, панкреатит. Диагностические трудности усугубляются тем, что у пенсионеров ряд острых болезней органов брюшной полости может сочетаться с рефлекторной стенокардией. В таких случаях диагностике содействуют кропотливо собранный анамнез и правильное обследование хворого. При холецистите имеются указания на приступы печеночной колики в прошедшем, время от времени с следующей механической желтухой, боль локализуется в большей степени в правом верхнем квадранте животика, иррадиирует в правую лопатку и правое плечо. Для острого панкреатита свойственны локализация болей в эпигастральной области и слева от пупка, их опоясывающий нрав, обильная повторная рвота. Как при панкреатите, так и при остром холецистите болезнь часто появляется после приема жирной еды. При прободении язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки начальными пт для дифференциального диагноза являются язвенная болезнь в анамнезе, относительно юный возраст нездоровых, неожиданные кинжальные боли в животике, также внешний облик хворого и выраженное напряжение мускул фронтальной брюшной стены. Значение дифференциального диагноза обосновано различиями в стратегии ведения нездоровых и нраве неотложной помощи. Если при острых хирургических заболеваниях брюшной полости применение наркотических анальгетиков до осмотра доктором неприемлимо, то при инфаркте миокарда, протекающем с болями в эпигастральной области, применяется та же терапия, что и при болях с загрудинной локализацией.

При перикардите насыщенная долгая боль в верхней половине грудной клеточки часто связана с дыхательными движениями и положением тела, смешивается с лихорадкой. При беспристрастном исследовании может выслушиваться шум трения перикарда. На ЭКГ в исходный период заболевания регится подъем сектора ST во всех стандартных и грудных отведениях, только после понижения его до изолинии начинают формироваться отрицательные зубцы Т (при инфаркте миокарда нехорошие зубцы Т появляются за длительное время до понижения сектора ST до изолинии). Не считая того, для перикардита не свойственны уменьшение амплитуды зубца R и возникновение в динамике патологического зубца О.

Исцеление. Если повторный прием нитроглицерина не понижает боль, вводят наркотические анальгетики — промедол (1—2 мл 2% раствора), морфин (1—2 мл 1% раствора), омнопон (1—2 мл 1% раствора) с 0,5 мл 0,1% раствора атропина подкожно, внутримышечно либо внутривенно, фентанил (1—2 мл 0,005% раствора) с нейролептиком дроперидолом (1 — 2 мл 0,25% раствора) в 20 мл 5% раствора глюкозы либо таком же количестве изотонического раствора хлорида натрия (вводят внутривенно медлительно).

При выраженном удушье нездоровому следует придать полусидячее положение с опущенными ногами (при низком АД только несколько приподнимают головной конец кровати), дать вдыхать кислород через марлю, смоченную 70% этиловым спиртом. Не считая того, на догоспитальном шаге внутривенно струйно вводят 10 000 ЕД гепарина и дают вовнутрь 300 мг аспирина (пилюли следует разжевать).

Независимо от того, удалось ли снять боль стопроцентно либо отчасти, всем нездоровым инфарктом миокарда показана критическая перевозка в клинику. Хворого переносят в тс на носилках. В домах с узенькими лестницами можно перенести хворого на крепком стуле, несколько запрокинутом вспять. В стационар хворого транспортируют в положении лежа: при наличии признаков левожелудочковой дефицитности (удушье, клокочущее дыхание) головной конец носилок необходимо приподнять, дать нездоровому вдыхать пары спирта с кислородом.

Нездоровых острым инфарктом миокарда по способности госпитализируют в особые палаты (блоки) насыщенной терапии, оборудованные аппаратурой, позволяющей вести мониторное наблюдение — повсевременно держать под контролем ЭКГ и другие характеристики кровообращения.

В стационаре, если с момента развития инфаркта прошло менее 6 ч, при отсутствии противопоказаний начинают исцеление, направленное на растворение тромба в коронарной артерии (почаще используют стрептокиназу) либо на предупреждение прогрессирования тромбоза (вводят гепарин).

С целью приостановки распространения некроза миокарда назначают капельное внутривенное введение нитроглицерина (уменьшает нагрузку на сердечко), прием анаприлина и других средств, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Хирургическое исцеление показано, если после растворения тромба на ангиограммах выявлен стеноз большой ветки коронарной артерии. Применяется операция расширения суженного участка артерии при помощи специального катетера, на конце которого укреплен баллон, способный расправляться (но не растягиваться), когда в него нагнетают жидкость под давлением. В остром периоде время от времени проводят операцию аортокоронарного либо маммаро-коронарного шунтирования (создание при помощи протезов обходных путей меж аортой либо внутренней артерией молочной железы и коронарной артерией ниже участка сужения).

Особенное значение в сохранении жизни хворого имеет вовремя начатое и довольно энергичное исцеление осложнений инфаркта миокарда. При кардиогенном шоке нездоровому присваивают горизонтальное положение. В отсутствие доктора средний медработник может по актуальным свидетельствам медлительно ввести в вену 0,5 мл 1% раствора мезатона в изотоническом растворе хлорида натрия, при всем этом нужно следить, чтоб систолическое давление не превышало 110 мм рт. ст. По предназначению доктора внутривенно капельно вводят мезатон, норадреналин либо допамин (дофамин), ориентируясь на тот же показатель систолического давления.

При развитии томных нарушений ритма сердца (желудочковой экстрасистолии больших степеней либо желудочковой тахикардии) внутривенно струйно вводят 5—6 мл 2% раствора лидокаина, после этого налаживают его капельное вливание со скоростью 2—4 мг/мин (если в 200 мг растворителя содержится 10 мл 2% раствора лидокаина, средняя скорость введения около 60 капель в 1 мин). В случае желудочковой тахикардии может быть показана электроимпульсная терапия, при прогрессирующей предсердно-желудочковой блокаде — временная эндокардиальная электронная стимуляция сердца.

При сердечной астме либо отеке легких приподнимают головной конец кровати. Внутривенно вводят лазикс (40 — 160 мг), наркотические анальгетики (морфин, промедол, омнопон) либо фентанил с дроперидолом, внутривенно капельно — нитраты. Нитроглицерин (нитро Мак, перлинганит) вводят на изотоническом растворе хлорида натрия, внутривенно капельно со скоростью 10 мгк/мин, с следующим ускорением на 20 мкг/мин каждые 5 мин под неизменным контролем АД и частоты сердечных сокращений. Обычно эффект достигается при скорости введения 50— 100 мкг/мин, наибольшая скорость введения — 400 мкг/мин. При отсутствии дозатора 4 мл 1 % раствора нитроглицерина разводят в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно со скоростью 6 — 8 капель в 1 мин. Скорость введения наращивают в случае сохранения болевого синдрома при условии размеренной гемодинамики. При помощи особых отсосов эвакуируют пенистую мокроту из больших бронхов. Для разрушения пены в маленьких бронхах используют вдыхание кислорода с парами этилового спирта (50% при дыхании через маску и 70% при использовании носового катетера). Время от времени прибегают к искусственной вентиляции легких под завышенным давлением, также к ультрафильтрации крови — удалению части содержащейся в крови воды с растворенными в ней электролитами при помощи особых аппаратов.

Режим хворого инфарктом миокарда находится в зависимости от размеров очага либо очагов (если их несколько) поражения сердечной мускулы и времени, прошедшего с начала заболевания. При мелкоочаговом инфаркте нестрогий постельный режим назначают на 1 — 2 денька. Если доктор убеждается, что тенденция к расширению либо рецидивированию инфаркта отсутствует, хворого переводят в палату, а через неделю ему разрешают двигаться в границах отделения с постепенной предстоящей активизацией. При неосложненном трансмуральном инфаркте хворого обычно начинают сажать в кровати при помощи медсестры либо методиста ЛФК на 7-й денек заболевания, разрешают ему ходить по палате на 14-й денек; выписывают из стационара приблизительно через 28 — 30 дней с начала заболевания.

Питание хворого в 1-ые деньки заболевания включает легкоусвояемую еду (соки, кисели, суфле, яичка всмятку, кефир). Исключаются продукты, вызывающие завышенное газообразование в кишечном тракте. С 4-го денька заболевания диету равномерно расширяют и к концу недели перебегают на диету № 10.

В системе реабилитации нездоровых принципиальная роль принадлежит целебной физической культуре. Она содействует стимуляции вспомогательных устройств кровообращения, облегчающих работу сердца, тренировке сократительной функции ослабленной сердечной мускулы и аппарата регуляции системной гемодинамики. Под воздействием целебной физкультуры равномерно активируется дыхание, увеличивается тонус нервной системы, улучшается функция желудочно-кишечного тракта, что в особенности принципиально в период пребывания хворого на постельном режиме.

Уход за нездоровым острым инфарктом миокарда, в особенности в 1-ые деньки заболевания, когда нездоровой находится на серьезном постельном режиме, должен обеспечивать исключение недопустимых для хворого физических и чувственных перенапряжений. В этот период подкармливать хворого, обычно, должна медсестра, хотя при напористом желании хворого с разрешения доктора он может есть без помощи других, в особенности если кровать снабжена надкроватным столиком. В 1-ые деньки заболевания медсестра раз в день умывает хворого, в предстоящем, когда нездоровому разрешают посиживать, помогает ему мыться. Если пребывание хворого на постельном режиме затягивается из-за осложнений, нужно раз в день поворачивать хворого в кровати, протирать его кожу камфорным спиртом, туалетной водой либо одеколоном. В 1-ые 2—3 денька заболевания нездоровому не разрешают без помощи других бриться.

Принципиальное значение имеет регулирование физиологических отправлений. Обычно, у нездоровых в 1-ые деньки развивается запор, для ликвидации которого используют несолевые слабительные средства (крушина, александрийский лист, вазелиновое либо растительное масло). Часто приходится очищать кишечный тракт при помощи клизмы. При продолжительном отсутствии стула может появиться необходимость в пальцевом разрушении в прямой кишке каловой пробки. Время от времени доктор разрешает нездоровым, которые не могут освободить кишечный тракт лежа в кровати, пересаживаться с этой целью на прикроватный, стульчак уже со 2 —3-го денька заболевания (в случаях, когда усилия хворого, затрачиваемые на опорожнение кишечного тракта в кровати существенно превосходят усилия, нужные для пересадки на стульчак с помощью медсестры). Нужно, чтоб стул у хворого был не пореже 1-го раза в 2 суток. Натуживание при дефекации может приводить к рецидивированию болевых приступов и даже к неожиданной погибели хворого.

При задержке у хворого мочи доктор устанавливает ее причину. По мере надобности мочевой пузырь опорожняют через мочевой катетер, в ряде всевозможных случаев катетер оставляют в мочевых путях на 1 —2 денька, после этого нездоровому разрешают без помощи других опорожнять мочевой пузырь. Если нездоровой опорожняет мочевой пузырь стоя, то медсестра должна посодействовать ему встать с постели при малой нагрузке: поначалу его необходимо повернуть на правый бок, попросить согнуть ноги; потом опускают ноги лежащего хворого, после этого помогают ему сесть в кровати, а после 2 — 3 мин отдыха — встать. Во время мочеиспускания хворого необходимо поддерживать.

Реабилитация (восстановительная терапия) нездоровых начинается уже в стационаре. Она ориентирована на восстановление, по способности, настоящего общефизического и психологического состояния хворого. Разрешение нездоровому есть и бриться без помощи других относится к числу реабилитационных мер: большая часть нездоровых, получив такое разрешение, считают, что они уже начали поправляться. К реабилитационным мероприятиям относится своевременное расширение режима, предназначение целебной физкультуры. К концу пребывания в стационаре нездоровой осваивает ходьбу на 1,5 — 2 км и 2 просвета лестницы. Психологически полезна доверительная беседа с нездоровым о других нездоровых, лежавших в стационаре с таким же болезнью, а сейчас ведущих всеполноценную трудовую деятельность и нормальную семейную жизнь.

Прогноз находится в зависимости от обширности инфаркта, также от наличия и нрава осложнений в остром и следующих периодах. При неосложненном и не очень широком либо мелкоочаговом инфаркте миокарда прогноз в отношении жизни и восстановления трудоспособности обычно подходящий. Он существенно ужаснее при широком инфаркте (в особенности с острой аневризмой левого желудочка), также при осложнениях — томных нарушений ритма сердца и проводимости, сердечной дефицитности. Фактически полное излечение наблюдается время от времени только при мелкоочаговом, пореже интрамуральном и очень изредка — при маленьком по площади поражения трансмуральном инфаркте миокарда, протекавшем без осложнений. В других случаях излечение по тем либо другим причинам расценивается как частичное, так как наличие постинфарктного рубца предрасполагает к нарушениям ритма сердца и постепенному развитию сердечной дефицитности, в особенности если инфаркт миокарда осложнен аневризмой сердца.

Профилактика сводится к борьбе с факторами риска развития атеросклероза, к медикаментозному либо хирургическому исцелению ишемической заболевания сердца и заболеваний, сопровождающихся увеличением АД, к своевременной госпитализации нездоровых с участившимися, удлинившимися и ставшими устойчивыми к действию нитроглицерина приступами стенокардии.