НЕПРОХОДИМОСТЬ Пищеварительная

По механизму пищеварительная непроходимость может иметь динамический и механический нрав.

При динамической непроходимости нет механического препятствия продвижению пищеварительных масс. Она обоснована резким замедлением либо полным прекращением пищеварительной перистальтики (парез кишечного тракта); некроза стены кишки при всем этом обычно не происходит. Динамическая непроходимость (паралитический илеус) является неизменным симптомом далековато зашедшего разлитого перитонита хоть какой этиологии. Та либо другая степень пареза кишечного тракта часто аккомпанирует приступы почечной колики, нередко осложняет переломы позвоночника, костей таза с необъятными забрюшинными гематомами, травмы животика с кровоизлияниями в брыжейку, может развиться после оперативного вмешательства на органах брюшной полости. Соответствующий признак паралитической пищеварительной непроходимости — умеренно вздутый, без пищеварительной перистальтики, «немой живот». Пореже встречается динамическая спастическая непроходимость (к примеру, при отравлениях свинцом).

В практической работе еще почаще встречается механическая пищеварительная непроходимость, обусловленная наличием препятствия в том либо ином отделе желудочно-кишечного тракта. Важную роль в нраве клинических проявлений и течении пищеварительной непроходимости играет вид механической непроходимости (обтурационная либо странгуляционная). При обтурационной непроходимости запирается просвет кишки, а брыжейка ее остается незатронутой, кровоснабжение кишки не нарушается. К этому виду относятся непроходимость при возрастающей в просвете кишки (обычно толстой) опухоли, сдавлении кишки опухолевым либо воспалительным конгломератом снаружи, закупорка просвета кишки клубком аскарид, каловым либо желчным камнем. Обтурационная непроходимость развивается обычно равномерно, с момента возникновения первых признаков до выраженных явлений непроходимости проходит время от времени 3 — 7 дней. Странгуляционная непроходимость протекает еще тяжелее, некроз пищеварительной стены может появиться уже через 4 — 6 ч от начала заболевания. В данном случае происходит сдавление пищеварительной петли и ее брыжейки с стремительно наступающими расстройствами ее кровоснабжения. Соответствующими формами странгуляционной непроходимости являются ущемление кишки с брыжейкой рубцовым тяжом от предыдущих операций, заворот кишок и их узлообразование. Сочетанная механическая непроходимость появляется при инвагинации — вместе с закупоркой просвета внедрившейся кишкой (обтурацией) происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли (странгуляция).

Кроме вида механической непроходимости, огромное значение имеет уровень появившегося по ходу кишечника препятствия. Чем выше появляется непроходимость, тем тяжелее она протекает, тем паче энергичных целительных мероприятий она просит. Тонкокишечная непроходимость всегда тяжелее, чем толстокишечная; непроходимость верхних отделов тощей кишки много тяжелее и опаснее, чем конечных петель подвздошной кишки.

Клиническая картина. Всем видам механической пищеварительной непроходимости, независимо от ее уровня и нрава, характерны боль, рвота, задержка стула и газов. Основной исходный симптом остро появившейся пищеварительной непроходимости — неожиданная мощная, часто беспощадная боль. При непроходимости она, обычно, имеет схваткообразный нрав и совпадает с очередной перистальтической волной. В интервалах меж схватками пациент может ощущать себя совсем здоровым, соответствующая исходная картина непроходимости вырисовывается конкретно во время очередной болевой схватки.

При сдавлении не только лишь кишки, да и ее брыжейки даже в интервале меж схватками нездоровые чувствуют тупые боли, но во время очередной схватки они невыносимо усиливаются. Интенсивность боли во время очередной схватки вызывает резкое беспокойство. Лицо искажается, а некие нездоровые принимают различные обязанные, время от времени необычные (коленно-локтевое, на корточках) положения в кровати. Дамы обычно ассоциируют боли с родовыми схватками. Характерен так именуемый илеусный повторяющийся стон, равномерно нарастающий и также равномерно стихающий по окончании болевой схватки. На высоте болевого синдрома может быть возникновение симптомов шока: кожа бледноватая, покрывается прохладным позже, пульс становится частым, малого заполнения. Неожиданное ослабление болей, не сопровождающееся отхождением кала и газов, может указывать на некроз пищеварительной петли (хотя часто мощная боль длится и при развившемся некрозе). При обтурационной непроходимости прекращение болевых приступов и переход схваткообразных болей в неизменные свидетельствуют о понижения тонуса кишки выше препятствия и развитии пареза кишечного тракта. При пищеварительной непроходимости после обманчивого затишья безизбежно развивается перитонит.

Рвота при непроходимости отличается рядом особенностей, позволяющих распознать ее настоящий нрав. При высочайшей пищеварительной непроходимости рвота повторяется через недлинные промежутки времени, всегда бывает неоднократной. Если сначала рвотными массами являются остатки еды, то в предстоящем они представляют собой обильное жидкое содержимое, проникающее в желудок из кишечного тракта и активно окрашенное желчью. Чем выше размещается препятствие, тем лучше рвота. При тонкокишечной непроходимости, в отличие от пищевой интоксикации, рвота не приносит нездоровому облегчения, и он продолжает чувствовать позывы. Богатство рвотных масс, состоящих из желчи и пищеварительных соков без примеси еды, также очень типично для высочайшей пищеварительной непроходимости. Количество пищеварительных соков добивается ежесуточно 10 — 12 л, чем и объясняются многократность рвоты и богатство рвотных масс. Все это утежеляется неизменным при непроходимости образованием геморрагического выпота в брюшной полости и стремительно приводит к значительному обезвоживанию, прогрессирующей потере организмом белка и электролитов, нарастающей интоксикации. В связи с этим у нездоровых с высочайшей пищеварительной непроходимостью часто наблюдается сгущение крови, проявляющееся относительным повышением гемоглобина, эритроцитов и значимым лейкоцитозом вследствие уменьшения объема плазмы.

Повторная и обильная рвота свойственна только для непроходимости, локализующейся в верхнем отделе узкой кишки. При других видах пищеварительной непроходимости ее может не быть либо она отмечается 1—2 раза.

В более позднем периоде пищеварительной непроходимости, при развитии перитонита, сопровождающегося парезом кишечного тракта и полным прекращением его перистальтики, появляется очень тягостная для хворого рвота пищеварительным содержимым, подвергшимся гнилому распаду и имеющим мерзкий запах (так именуемая каловая рвота). Обильные рвотные массы с каловым запахом представляют собой застойное содержимое верхних отделов кишечного тракта. Чем выше размещено препятствие, тем быстрее возникает каловая рвота. При очень низком расположении непроходимости в толстой кишке каловой рвоты может не быть совершенно.

Соответствующий симптом пищеварительной непроходимости — задержка стула и прекращение отхождения Газов. При низкой, толстокишечной, в главном опухолевой, непроходимости, невзирая на многодневное отсутствие стула, пальцевое исследование ампулы прямой кишки не обнаруживает в ней кала. Ровная кишка пуста и растянута. При высочайшей тонкокишечной непроходимости задержки стула часто не наблюдается, имеет место самостоятельное либо при помощи клизмы опорожнение нижележащего пищеварительного резервуара. Из-за наличия стула иногда отрицается пищеварительная непроходимость; схожая ошибка является частой.

Общее состояние хворого при низкой (в особенности обтурационной) непроходимости в течение 2 — 3 дней может оставаться удовлетворительным, но стремительно усугубляется при странгуляционной непроходимости, при высочайшем уровне препятствия, также при динамической непроходимости вследствие тромбоза сосудов брыжейки. Пульс сначала заболевания несколько учащен, при ухудшении состояния тахикардия добивается 120 уд/мин; по мере развития заболевания понижается АД. Температура тела обычно остается обычной.

Более ранешным беспристрастным симптомом пищеварительной непроходимости является усиленная перистальтика. Усиленную перистальтику раздутых пищеварительных петель время от времени удается созидать у худеньких пациентов (симптом видимой перистальтики), но еще почаще пальпаторно можно поймать оплотневающий во время болевой схватки (с ее окончанием ворачивается к прежней смеси) отрезок кишки. Аускультативно в зоне оплотневающей кишки на высоте болевой схватки определяются резко усиленные пищеварительные шумы. Время от времени звучное урчание слышно на расстоянии.

В исходной стадии пищеварительной непроходимости брюшная стена бывает мягенькой и покладистой, часто совсем безболезненной при пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют. К огорчению, практически неизменное отсутствие соответствующих для острого животика симптомов (напряжение мускул фронтальной брюшной стены и резкая болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины) в 1-ые часы пищеварительной непроходимости нередко приводит к роковому для хворого отрицанию мед работником острой катастрофы, требующей критической операции. При возникновении же этих симптомов (т. е. при развитии перитонита) операция часто оказывается запоздалой и безуспешной.

Вздутие животика — соответствующий беспристрастный симптом нарушенной проходимости кишечного тракта. В отличие от равномерного вздутия при паралитической непроходимости вздутие при механическом препятствии практически всегда бывает ограниченным и обосновано контурирующейся через брюшную стену растянутой пищеварительной петлей. При ослаблении перистальтики и потере тонуса мускулатуры развиваются расширение и вздутие пищеварительной петли выше препятствия. Это уже более поздний симптом пищеварительной непроходимости. При бимануальном покачивании участка брюшной стены над вздутой кишкой определяется соответствующий «шум плеска» воды из-за скопления в атоничной пищеварительной петле огромного количества пищеварительных соков.

Время от времени удается пальпировать фиксированную и растянутую петлю кишечного тракта (симптом Валя), при перкуссии над которой определяется тимпанический звук с железным цветом (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при выраженном растяжении кишки выявляется соответствующая ригидность брюшной стены с смесью надутого мяча (положительный симптом Мондора).

Принципиальное значение в диагностике имеют ректальное и влагалищное исследования, при которых можно найти воспалительный инфильтрат либо опухоль в полости малого таза, обтурацию прямой кишки каловым камнем либо опухолью и др. При завороте сигмовидной кишки определяют зияние сфинктера заднего прохода и пустую ампулу прямой кишки.

Диагноз основывается на последующих симптомах: схваткообразные боли, рвота, гиперперистальтика, задержка стула и газов. Диагноз может быть доказан при рентгенологическом исследовании: для пищеварительной непроходимости патогномонично наличие 1-го либо нескольких горизонтальных уровней воды в максимально растянутых газом пищеварительных петлях (чаши Клойбера).

Исцеление. Нездоровой, у которого диагностирована либо заподозрена пищеварительная непроходимость, нуждается в критической госпитализации в хирургическое отделение. Вследствие стремительно наступающего, прогрессирующего, часто чертовского обезвоживания при высочайшей тонкокишечной непроходимости требуется немедленная терапия, направленная на компенсацию больших утрат воды и электролитов (вливание в вену 1,5 — 2 л изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, полиглюкина); такая терапия должна проводиться по способности и во время транспортировки хворого. До осмотра доктором нельзя давать слабительные средства, вводить обезболивающие препараты, делать клизмы и промывания желудка.

В стационаре при отсутствии выраженных признаков механической непроходимости проводят комплекс ограниченных мероприятий: отсасывание желудочно-кишечного содержимого через узкий зонд, введенный через нос; при усиленной перистальтике вводят спазмолитики. При механической непроходимости в случае неэффективности ограниченной терапии производится критическая операция (рассечение спаек, раскручивание заворота, деинвагинация, резекция кишки при ее некрозе, наложение пищеварительного свища для отведения пищеварительного содержимого при опухолях толстой кишки). В послеоперационном периоде продолжают мероприятия, направленные на нормализацию водно-солевого и белкового обмена (внутривенные вливания солевых смесей, кровезаменителей), антивосполительную, антикоагулянтную терапию, стимуляцию моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и др.

Прогноз при острой пищеварительной непроходимости всегда суровый, усугубляется из-за нередких проблем определения, часто запоздалой операции; летальность при пищеварительной непроходимости в пару раз превосходит таковую при других формах острого животика.