ПАНКРЕАТИТ

Дамы хворают втрое почаще, чем мужчины. У малышей болезнь встречается очень изредка. Ведущими этиологическими факторами острого панкреатита считают желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя, травмы поджелудочной железы. В базе патогенеза острого панкреатита лежит активация протеолитических ферментов (приемущественно, трипсина) не в просвете кишечного тракта, а в самой поджелудочной железе с развитием ее самопереваривания. Под действием липазы происходят переваривание жиров и образование жировых некрозов в поджелудочной железе. При ее распаде и освобождении ферментов появляются кровоизлияния, некрозы в окружающих железу тканях. В неких случаях развивается диффузный перитонит с соответствующим геморрагическим выпотом. Гиповолемия, также выброс из поджелудочной железы в кровь на биологическом уровне активных веществ (активированных ферментов, кининов, гистамина), расширяющих сосуды, повышающих проницаемость сосудистой стены, уменьшающих сократимость миокарда, приводят к развитию шока.

Клинически различают более легкую (отечную) и томную (некротическую) формы заболевания. При отечном панкреатите железа увеличена в 2 — 3 раза, пропитана серозной жидкостью и напряжена. Некротическая форма, либо геморрагический панкреонекроз, характеризуется кровоизлияниями, железа отчасти либо стопроцентно некротизируется.

Болезнь развивается в один момент, обычно после обильного приема жирной, мясной еды и (либо) алкоголя. Более соответствующий клинический симптом острого панкреатита — резчайшая боль. Она так интенсивна при более тяжеленной форме — панкреонекрозе, что тянет за собой шок с резким падением давления крови, бледностью, прохладным позже. Боль обычно стремительно наращивается, не ослабевая ни на минутку, и нередко не купируется даже после инъекции наркотических анальгетиков. Это разъясняется близостью поджелудочной железы к солнечному сплетению и переходом на него воспалительного процесса. Даже отечная форма панкреатита нередко сопровождается резкой болью; пореже боль умеренная либо малозначительная. Боль локализуется в глубине эпигастральной области. Нередко нездоровые отмечают опоясывающий ее нрав, иррадиацию в спину и оба подреберья. Отмечено, что при преимущественном поражении головки поджелудочной железы боль иррадиирует в правое подреберье, при поражении хвоста имеет левостороннюю локализацию.

Для острого панкреатита свойственна обильная (время от времени 4 —6 л) неоднократная рвота сначала едой, потом слизью и желчью. Рвота появляется сразу с болями, не упрощает их и усиливается после каждого глотка воды. Предпосылкой ее служат острое расширение желудка, паралич двенадцатиперстной кишки, которая подковообразно огибает поджелудочную железу.

Свойственны тяжелое состояние, увеличение температуры, бледнота кожных покровов, могут показаться эритематозные пузырьки вследствие некроза подкожной жировой клетчатки. При панкреонекрозе как отражение тканевого метаболизма гемоглобина могут наблюдаться слабенькая синюшность кожи вокруг пупочного кольца (симптом Каллена), сине-красное либо зеленовато-коричневое окрашивание боковых отделов животика (признак Тернера). Время от времени при сдавлении общего желчного протока воспалительным инфильтратом развивается желтуха, которая носит механический (обтурационный) нрав. Достаточно нередко отмечается более частое до 28 —36 в 1 мин дыхание вследствие вовлечения диафрагмы в патологический процесс. В нижних отделах легких выслушиваются хрипы, время от времени выявляются признаки левостороннего плеврального выпота. Конфигурации со стороны системы кровообращения характеризуются тахикардией и практически неизменным понижением АД, в томных случаях доходящим до шока с падением давления до нуля. Нередко падение АД имеет затяжной нрав и продолжается до суток.

Язык, обычно, сухой, густо обложен белоснежным налетом. Типично вздутие животика, вызванное рефлекторным парезом кишечного тракта. Нередко отмечается изолированное вздутие поперечной ободочной кишки, брыжейка которой, будучи плотно сплетена с железой, стремительно вовлекается в процесс. При аускультации кишечного тракта не слышно перистальтических шумов (непроходимость кишечного тракта динамического, паретического нрава). Даже поверхностная пальпация животика обычно вызывает резчайшую, часто Непереносимую боль в эпигастрии. В дебюте заболевания животик мягенький, время от времени отмечают защитное мышечное напряжение в эпигастральной области и болезненность при пальпации по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Свойственны исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастрии (симптом Воскресенского), болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо —Робсона). Сама поджелудочная железа недосягаема пальпации, но при остром панкреатите нередко удается найти в эпигастрии и подреберьях инфильтраты, которые связаны с переменами не в самой железе, а в сальнике (кровоизлияния, отек, жировые некрозы). Симптомы раздражения брюшины возникают при панкреонекрозе с развитием перитонита.

Исследование крови обычно выявляет существенное повышение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов со сдвигом на лево. В томных случаях время от времени отмечается выраженный лейкоцитоз. При остром панкреатите наблюдается так называемое отклонение от обыденного пути выделения ферментов поджелудочной железы. Вследствие сдавления выводного протока железы отеком ее ферменты не поступают в кишечный тракт, а накапливаются в межклеточных местах железы, откуда попадают в кровь и выделяются с мочой. Завышенное содержание панкреатических ферментов в крови (гиперамилаземия) и в моче (гиперамилазурия) существенно помогает в диагностике острого панкреатита. Но в тяжелейших случаях полного панкреонекроза, большая часть клеток железы погибает, ферменты не вырабатываются и содержание диастазы в моче остается обычным либо даже ниже нормы, поражение клеток островкового аппарата и недостающая выработка инсулина может приводить к возникновению гипергликемии и глюкозурии. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии выявляют признаки отека и воспаления — повышение размеров и неоднородность поджелудочной железы (участки некроза, нагноения).

Диагноз острого панкреатита почти всегда не представляет особенной трудности. Данные анамнеза (прием обильного количества еды и алкоголя), насыщенная неизменная боль в верхних отделах животика (нередко по типу опоясывающей), тошнота, рвота, лихорадка, тахикардия, гипотония, мягенький животик и отсутствие перистальтики, положительный симптом Мейо —Робсона позволяют заподозрить острый панкреатит. В стационаре диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, лапароскопия позволяет выявить геморрагический выпот в брюшной полости.

Дифференциальный диагноз: начало заболевания (неожиданные боли в эпигастрии, рвота) принуждают мыслить об остром гастрите, при котором, но, боли никогда не добиваются таковой интенсивности, рвота обычно не настолько неоднократна и упрощает боли, нет мышечного напряжения и таковой резчайшей болезненности при пальпации в эпигастрии, как при остром панкреатите. В случаях, когда при остром панкреатите более выражено вздутие животика, время от времени неверно ставится диагноз пищеварительной непроходимости. Постановке правильного диагноза помогают данные опроса хворого (печеночные колики в анамнезе). Дифференцировать острый панкреатит с острым аппендицитом приходится в главном тогда, когда панкреатит осложняется разлитым перитонитом, выпот стекает по правому боковому каналу животика в правую подвздошную область, вызывая резкие боли и болезненность при пальпации. Как правило это случается при позднем воззвании нездоровых. В неких случаях панкреатита, когда нездоровые чувствуют в один момент возникшие боли высоко за грудиной либо в левой половине грудной клеточки, приходится проводить дифференциальный диагноз со стенокардией и инфарктом миокарда. Назначают исследование мочи на диастазу, электрокардиографию. Более тяжело отличить острый панкреатит от острого холецистита, тем паче, что эти заболевания нередко протекают вместе. При остром холецистите боли иррадиируют в правое плечо либо под правую лопатку. Холециститу почаще сопутствует желтуха. Почти всегда при холецистите болезненность соответствует положению пузыря, время от времени удается пальпировать увеличенный желчный пузырь.

Исцеление. Нездоровой острым панкреатитом должен быть немедля госпитализирован в хирургическое отделение и находиться под неизменным докторским наблюдением, потому что панкреатит может принять катастрофическое течение, а своевременное исцеление способно купировать процесс. Посреди целительных мероприятий главное — покой для поджелудочной железы. Нездоровым воспрещается прием какой-нибудь еды на несколько суток зависимо от тяжести состояния, обычно длительность целебного голодания составляет около 10 сут. На область эпигастрия назначают холод (пузырь со льдом). Для снятия спазма сфинктера Одди назначают спазмолитики (но-шпа, платифиллин); спазмолитическим эффектом в этой ситуации обладает нитроглицерин. Преждевременное предназначение спазмолитиков позволяет существенно уменьшить риск развития панкреонекроза. В связи с большой потерей воды и хлоридов при неукротимой рвоте, также при падении кровяного давления и опасности развития шока внутривенно капельно вводят физиологический раствор, полиглкжин, гемодез. При выраженном болевом синдроме и отсутствии колебаний в диагнозе назначают анальгетики (анальгин, баралгин). С целью профилактики гнойных осложнений целесообразна ранешняя бактерицидная терапия.

Прогноз при отечной форме острого панкреатита подходящий, при панкреонекрозе — очень суровый (летальность добивается 50 — 60%). Профилактика заключается в соблюдении оптимального режима питания, борьбе с алкоголизмом, своевременном лечении болезней пищеварительной системы.

Приобретенный панкреатит — приобретенный временами обостряющийся воспалительный процесс, ведущий к прогрессирующему необратимому анатомическому и многофункциональному повреждению поджелудочной железы. К этиологическим факторам приобретенного панкреатита относят злоупотребление алкоголем, заболевания желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, воздействие хим веществ и фармацевтических препаратов (гипотиазид, кортикостероиды), гиперлипидемию, гиперкальциемию, наследную расположенность, белковую дефицитность.

Клиническая картина приобретенного панкреатита складывается из болевого синдрома, диспепсии, экзо- и эндокринной дефицитности, симптомов, обусловленных отягощениями заболевания. Боль может локализоваться в левом подреберье слева от пупка, время от времени напоминая левостроннюю почечную колику (при поражении хвоста), в эпигастрии слева от срединной полосы (язвенноподобный вариант при поражении тела поджелудочной железы), в правом подреберье, нередко сочетаясь с желтухой (при поражении головки поджелудочной железы); полное поражение железы приводит к всераспространенной боли в животике. Боль — неизменная либо приступообразная — появляется либо усиливается через полчаса после пищи, в особенности жирной либо острой, приема алкоголя, время от времени ночами, усиливается в положении лежа на спине и миниатюризируется в положении сидя с маленьким наклоном тела вперед. Болезненность может также определяться при пальпации животика в проекции поджелудочной железы. Диспепсические явления (подташнивание, чувство урчания и переливания в животике, вздутие животика, противный вкус во рту, отрыжка, изжога, омерзение к жирной еде, тошнота) сначала наблюдаются только при обострении панкреатита, а по мере прогрессирования заболевания — повсевременно. Экзокринная дефицитность проявляется диареей, поражение островкового аппарата — развитием сладкого диабета. Отягощениями приобретенного панкреатита могут стать механическая желтуха (с возникновением симптома Курвуазье — пальпируемого безболезненного желчного пузыря) и портальная гипертензия (асцит, варикозное расширение вен голеней), развитие абсцессов, кист, кальцификатов поджелудочной железы. При прогрессировании заболевания возникает слабость, понижается работоспособность, в томных случаях вероятны психологические расстройства.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, медицинской картины, копрологического исследования (в анализе кала определяется огромное количество непереваренных пищевых остатков — капли жира — стеаторея, мышечные волокна — креаторея, крахмальные зерна — амилорея), данных УЗИ (выявление локального либо диффузного роста поджелудочной железы с уменьшением либо повышением эхогенности, расширение ее протока, признаки кистозных конфигураций), компьютерной томографии (выявляют повышение, деформацию, неоднородность железы, кальцинаты, псевдокисты, расширение панкреатического протока), результатов эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (позволяет оценить состояние протоков поджелудочной железы и желчных протоков).

При выраженном обострении заболевания нездоровых госпитализируют, исцеление проводят как при остром панкреатите. При невыраженном обострении показано амбулаторное исцеление. Исключают провоцирующие причины (прием алкоголя, жирной, острой, кислой, консервированной еды) и советуют серьезное соблюдение диеты — нередкое дробное питание с ограничением жиров и углеводов. Медикаментозное исцеление включает средства, подавляющие панкреатическую секрецию — антациды (алмагель, викалин), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин), холинолитики (атропин, платифиллин); ингибиторы панкреатических ферментов (контрикал, гордокс, аминокапроновая кислота); антикининовые средства (продектин); препараты, стимулирующие синтез ингибиторов трипсина (пентоксил, метилурацил), лекарства широкого диапазона деяния. Для уменьшения болевого синдрома назначают спазмолитики (платифиллин, но-шпу), ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин), при сильных болях проводят паранефральную либо паравертебральную новокаиновую блокаду. При выраженных диспептических явлениях используют ферментные препараты (панкреатин, фестал, панзинорм и т.п.). При выраженных нарушениях углеводного обмена показана симптоматическая терапия сладкого диабета.

Прогноз при адекватном лечении и соблюдении обозначенных советов подходящий. Профилактика заключается в соблюдении оптимального режима питания, своевременном лечении болезней пищеварительной системы, в том числе острого панкреатита.