РОДОВАЯ ТРАВМА НОВОРОЖДЁННЫХ.

Конкретной предпосылкой родового травматизма часто бывают некорректно выполняемые акушерские пособия при поворотах и извлечении плода, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и др.

Родовая травма мягеньких тканей. Повреждения кожи и подкожной клетчатки при родах (ссадины, царапинки, кровоизлияния и др.), обычно, не небезопасны и требуют только местного исцеления для предупреждения инфицирования (обработка 0,5% спиртовым веществом йода, наложение асептической повязки); они исчезают обычно через 5 — 7 дней.

К более томным относятся повреждения мускул. Одной из обычных родовых травм (почаще развивается при родах в ягодичном предлежании) является повреждение грудиноключично-сосцевидной мускулы, кровоизлияние, либо разрыв. В области повреждения определяется маленькая, равномерно уплотненная либо тестоватой смеси, немного болезненная при пальпации опухоль. Время от времени ее выявляют только к концу 1-й недели жизни малыша, когда развивается кривошея: голова малыша наклонена в сторону покоробленной мускулы, а подбородок повернут в обратную сторону. Дифференцировать гематому грудиноключично-сосцевидной мускулы следует с прирожденной мышечной кривошеей.

Исцеление заключается в разработке корригирующего положения, содействующего ликвидации патологических наклона и поворота головы (употребляют валики), применении сухого тепла, электрофореза йодида калия; В более поздние сроки назначают массаж. Обычно, гематома рассасывается и через 2 — 3 нед функция мускулы восстанавливается. При отсутстРЛИ эффекта от ограниченной терапии показана хирургическая корректировка, которая должна быть проведена в 1-ые 6 мес жизни малыша.

Кефалгематома — кровоизлияние под надкостницу какой-нибудь кости свода черепа (почаще одной либо обеих теменных, пореже затылочной). Ее нужно дифференцировать с родовой опухолью, которая представляет собой локальный отек кожи и подкожной клетчатки новорожденного, размещается, обычно, на предлежащей части плода и появляется в итоге долгого механического сдавления соответственной области. Родовая опухоль встречается обычно при затяжных родах, также при акушерских пособиях (наложение щипцов). В отличие от кефалгематомы родовая опухоль выходит за границы одной кости, она мягкоэластической смеси, флюктуации и валика по периферии не отмечается; родовая опухоль исчезает через 1—2 денька и специального исцеления не просит.

Малыши, перенесшие родовую травму мягеньких тканей, обычно, стопроцентно выздоравливают.

Родовая травма костной системы. Более нередко наблюдаются повреждения ключицы, плечевых и бедренных костей. Причинами их являются некорректно проводимые акушерские пособия.

Перелом ключицы, обычно поднадкостничный, характеризуется значимым ограничением активных движений, болезненной реакцией (плач) при пассивных движениях руки на стороне поражения. При легкой пальпации отмечают припухлость, болезненность и крепитацию над местом перелома.

Переломы плечевой и бедренной костей диагностируют по отсутствию активных движений в конечности, болевой реакции при пассивных движениях, наличию отечности, деформации и укорочения покоробленной кости. При всех видах переломов костей диагноз должен быть доказан рентгенологически.

Исцеление перелома ключицы заключается в краткосрочной иммобилизации руки при помощи повязки Дезо с валиком в подмышечной области либо методом плотного пеленания вытянутой руки к туловищу сроком на 7—10 дней (при всем этом малыша укладывают на обратный бок). При переломах плечевой и бедренной костей показана иммобилизация конечности (после репозиции в случае необходимости) и ее вытяжение (почаще при помощи лейкопластыря). Прогноз при переломах ключицы, плечевой и бедренной костей подходящий.

Травматический эпифизголиз плечевой кости встречается изредка, проявляется припухлостью, болезненностью и крепитацией при пальпации в области плечевого либо локтевого суставов, ограничением движений пораженной руки. При всем этом повреждении в предстоящем нередко развивается сгибательная контрактура в локтевом и лучезапястном суставах из-за пареза лучевого нерва. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии плечевой кости. Исцеление: фиксация и иммобилизация конечности в функционально удачном положении в течение 10 — 14 дней с следующим предназначением физиотерапевтических процедур, массажа.

Малыши, перенесшие родовую травму костей, обычно, стопроцентно выздоравливают.

Родовая травма внутренних органов встречается изредка и, обычно, является следствием механических воздействий на плод при неверном ведении родов, оказании разных акушерских пособий. Более нередко повреждаются печень, селезенка и надпочечники в итоге кровоизлияния в эти органы. В течение первых 2 сут очевидной медицинской картины кровоизлияния во внутренние органы не отмечают («светлый» просвет). Резкое ухудшение состояния малыша наступает на 3 —5-е день в связи с кровотечением вследствие разрыва гематомы и нарастанием кровоизлияния. Клинически это проявляется симптомами острой постгеморрагической анемии и нарушением функции того органа, в который вышло кровоизлияние. При разрыве гематом нередко отмечают вздутие животика и наличие свободной воды в брюшной полости. Выраженную клиническую картину имеет кровоизлияние в надпочечники, которое нередко встречается при ягодичном предлежании. Оно проявляется резкой мышечной гипотонией (прямо до атонии), угнетением физиологических рефлексов, парезом кишечного тракта, падением АД, упрямыми срыгиваниями, рвотой.

Для доказательства диагноза родовой травмы внутренних органов создают обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование брюшной полости, также исследование многофункционального состояния покоробленных органов.

При кровоизлиянии в надпочечники и развитии острой надпочечниковой дефицитности нужна заместительная терапия глюкокортикоидными гормонами. При разрыве гематомы, внутриполостном кровотечении создают оперативное вмешательство.

Прогноз родовой травмы внутренних органов находится в зависимости от объема и степени тяжести поражения органов. Если ребенок не гибнет в острый период родовой травмы, его следующее развитие почти во всем определяется сохранностью функций пораженного органа. У многих новорожденных, перенесших кровоизлияние в надпочечники, в предстоящем развивается приобретенная надпочечниковая дефицитность.

Родовая травма центральной нервной системы является более тяжеленной и небезопасна для жизни малыша. Она соединяет воединыжды разные по этиологии, патогенезу, локализации и степени тяжести патологические конфигурации нервной системы, возникающие в итоге воздействия на плод в родах механических причин. Родовая травма нервной системы почти всегда появляется на фоне приобретенной гипоксии плода, обусловленной неблагоприятным течением беременности (токсикозы, угроза выкидыша, заразные, эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, проф вредности и др.).

Внутричерепные кровоизлияния. Клиническая картина неврологических расстройств находится в зависимости от тяжести кровоизлияния, сочетания с другими нарушениями (гипоксией, кровоизлияниями другой локализации). Почаще встречаются легкие кровоизлияния с такими клиническими проявлениями, как срыгивание, тремор рук, беспокойство, увеличение сухожильных рефлексов. Время от времени неврологическая симптоматика может показаться лишь на 2 —3-й денек жизни после прикладывания малыша к груди. При мощных кровоизлияниях малыши появляются в асфиксии, у их наблюдаются беспокойство, нарушение сна, ригидность мускул затылка, срыгивание, рвота, нистагм, косоглазие, тремор, судороги. Мышечный тонус повышен, ярко выражены все бесспорные рефлексы. На 3—4-й денек жизни время от времени отмечают синдром Арлекина, проявляющийся конфигурацией расцветки половины тела новорожденного от розового до красного цвета; другая половина бывает бледнее, чем в норме. Ясно этот синдром выявляется при положении малыша на боку. Изменение расцветки тела может наблюдаться в течение от 30 с до 20 мин, в этот период самочувствие малыша не нарушается.

Исцеление заключается в корректировки дыхательных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений. При развитии реактивного менингита назначают бактерицидную терапию. При повышении внутричерепного давления нужна дегидратационная терапия.

При наличии легких неврологических расстройств либо асимптомном течении прогноз подходящий. Если развитие кровоизлияния смешивалось с томными гипоксическими и (либо) травматическими повреждениями, малыши, обычно, гибнут, а у немногих выживших обычно наблюдаются такие суровые отягощения, как гидроцефалия, судороги, детский церебральный паралич, задержка речевого и психологического развития.

Травма спинного мозга — итог воздействия механических причин (лишная тракция либо ротация) при патологическом течении родов, приводящих к кровоизлиянию, растяжению, сдавлению и разрывам спинного мозга на разных уровнях. Позвоночник и его связочный аппарат у новорожденных более растяжимы, чем спинной мозг, который сверху фиксирован продолговатым мозгом и корешками плечевого сплетения, а снизу конским хвостом. Потому повреждения в большинстве случаев обнаруживают в нижнешейном и верхнегрудном отделах, т.е. в местах большей подвижности и прикрепления спинного мозга. Чрезмерное растяжение позвоночника может привести к опусканию ствола мозга и его вклинению в огромное затылочное отверстие.

Клинические проявления зависят от степени тяжести травмы и уровня поражения. В томных случаях выражена картина спинального шока: вялость, адинамия, мышечная гипотония, арефлексия, диафрагмальное дыхание, слабенький вопль. Мочевой пузырь растянут, задний проход сияет. Резко выражен рефлекс отдергивания: в ответ на единичный укол нога сгибается и разгибается пару раз во всех суставах. Могут быть чувствительные и тазовые расстройства. Почаще явления спинального шока равномерно регрессируют, но у малыша еще в течение недель либо месяцев сохраняется гипотония. Потом она сменяется спастикой, усилением рефлекторной активности. Ноги принимают положение «тройного сгибания», возникает выраженный симптом Бабинского. Отмечаются также вегетативные нарушения: потливость и вазомоторные феномены; могут быть выражены трофические конфигурации мускул и костей. При легкой спинальной травме наблюдается преходящая неврологическая симптоматика.

Диагноз устанавливают на основании сведений об акушерском анамнезе (роды в тазовом предлежании), клинических проявлений, результатов обследования. Травма спинного мозга может сочетаться с повреждением позвоночника, потому нужны проведение рентгенографии предполагаемой области поражения, исследование цереброспинальной воды.

Исцеление заключается в иммобилизации предполагаемой области травмы (шейный либо поясничный отделы); в остром периоде проводят дегидратационную терапию (диакарб, триамтерен, фуросемид), назначают викасол, рутин, аскорбиновую кислоту и др. В восстановительном периоде показаны ортопедический режим, целебная физическая культура, массаж, физиотерапия, электростимуляция. Используют алоэ, АТФ, дибазол, пирогенал, витамины группы В, галантамин, прозерин, ксантинола никотинат.

При стойких неврологических нарушениях малыши нуждаются в долговременной восстановительной терапии. Профилактика подразумевает правильное ведение родов в тазовом предлежании и при дискоординации родовой деятельности, предупреждении гипоксии плода, применение кесарева сечения с целью исключения переразгибания его головки, выявление хирургически корригируемых поражений.

Травма периферической нервной системы включает травму корешков, сплетений, периферических нервишек и черепных нервишек. Более нередко наблюдается травма плечевого сплетения, диафрагмального, лицевого и срединного нервишек. Другие варианты травматических повреждений периферической нервной системы встречаются пореже.

Травма плечевого сплетения (акушерский парез) отмечается в большей степени у малышей с большой массой тела, рожденных в ягодичном либо ножном предлежании. Основной предпосылкой травмы являются акушерские пособия, оказываемые при запрокидывании верхних конечностей плода, затрудненном выведении плечиков и головки. Тракция и ротация головки при фиксированных плечиках и, напротив, тракция и ротация плечиков при фиксированной головке приводят к натяжению корешков- нижнешейных и верхнегрудных частей спинного мозга над поперечными отростками позвонков. Почти всегда акушерские парезы появляются на фоне асфиксии плода.

Зависимо от локализации повреждения парезы плечевого сплетения подразделяют на верхний (проксимальный), нижний (дистальный) и полный типы. Верхний тип акушерского пареза (Дюшенна—Эрба) появляется в итоге повреждения верхнего плечевого пучка плечевого сплетения либо шейных корешков, берущих начало из частей CV — CVI спинного мозга. В итоге пареза мускул, отводящих плечо, ротирующих его кнаружи, поднимающих руку выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов предплечья нарушается функция проксимального отдела верхней конечности. Рука малыша приведена к туловищу, разогнута, ротирована вовнутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть в состоянии ладонного сгибания, головка наклонена к нездоровому плечу.

Нижний тип акушерского пареза ( Дежерина— Клюмпке) появляется в итоге поражения среднего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения либо корешков, берущих начало от CV ThI, частей спинного мозга. В итоге пареза сгибателей предплечья, кисти и пальцев нарушается функция дистального отдела руки. Отмечается мышечная гипотония; движения в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах резко ограничены; кисть свисает либо находится в положении так именуемой когтистой лапы. В плечевом суставе движения сохранены.

Полный тип акушерского пареза обоснован повреждением нервных волокон, берущих начало от CV-, ТhI-сегментов спинного мозга. Мышечная гипотония резко выражена во всех группах мускул. Рука малыша пассивно свисает повдоль тела, ее просто можно опутать вокруг шейки — симптом шарфа. Спонтанные движения отсутствуют либо малозначительны. Сухожильные рефлексы не вызываются. Кожа бледноватая, рука прохладная на ощупь. К концу периода новорожденности развивается, обычно, атрофия мускул.

Акушерские парезы почаще бывают однобокими, но могут быть и двухсторонними. При томных парезах вместе с травмой нервишек плечевого сплетения и образующих их корешков в патологический процесс вовлекаются и надлежащие сегменты спинного мозга.

Исцеление следует начинать с первых дней жизни и проводить повсевременно с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений. Руке присваивают физиологическое положение при помощи шин, лонгет; назначают массаж, целебную физическую культуру, термические (аппликации озокерита, парафина, жаркие укутывания) и физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры; фармацевтический электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты). Фармацевтическая терапия включает витамины группы В, АТФ, дибазол, пропермил, алоэ, прозерин, галантамин.

При вовремя начатом и правильном лечении функции конечности восстанавливаются в течение 3 — 6 мес; период восстановления при парезах средней тяжести продолжается до 3 лет, но нередко компенсация бывает неполной; томные акушерские параличи приводят к стойкому недостатку функции руки. Парез диафрагмы — ограничение функции диафрагмы в итоге поражения корешков CIII — CV либо диафрагмального нерва при лишней боковой тракции в родах. Клинически проявляется одышкой, учащенным, нерегулярным либо феноминальным дыханием, повторными приступами цианоза, выбуханием грудной клеточки на стороне пареза. У 80% нездоровых поражается правая сторона, двухстороннее поражение составляет наименее 10%. Парез диафрагмы не всегда выражен клинически и нередко находится только при рентгеноскопии грудной клеточки. Купол диафрагмы на стороне пареза стоит высоко и не достаточно подвижен, что у новорожденных может содействовать развитию пневмонии. Парез диафрагмы нередко смешивается с травмой плечевого сплетения.

Исцеление заключается в обеспечении адекватной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания. Малыша помещают в так именуемую качающуюся кровать. По мере надобности проводят искусственную вентиляцию легких, чрескожную стимуляцию диафрагмального нерва. Большая часть малышей выздоравливает в течение 10 — 12 мес.

Парез лицевого нерва — повреждение в родах ствола и (либо) веток лицевого нерва. Появляется в итоге сжатия лицевого нерва мысом крестца, акушерскими щипцами, при переломах височной кости.

Клинически отмечаются асимметрия лица, в особенности при клике, расширение глазной щели («заячий глаз»). При клике глазное яблоко может сдвигаться ввысь, а в неплотно сомкнутой глазной щели видна белковая оболочка. Угол рта опущен по отношению к другому, рот смещен в здоровую сторону. Твердый периферический парез лицевого нерва может затруднять процесс сосания. Восстановление нередко протекает стремительно и без специфичного исцеления. При более глубочайшем поражении проводят аппликации озокерита, парафина и другие термические процедуры.

Травма срединного нерва у новорожденных может быть в антекубитальной ямке и в запястье. Оба вида связаны с чрескожной пункцией артерий (плечевой и лучевой соответственно).

Клиническая картина в обоих случаях схожая: нарушено пальцевое схватывание предмета, которое находится в зависимости от сгибания указательного пальца и отведения и противопоставления огромного пальца кисти. Свойственна позиция кисти, обусловленная слабостью сгибания проксимальных фаланг первых 3-х пальцев, дистальной фаланги огромного пальца, также связанная со слабостью отведения и противопоставления огромного пальца. Наблюдается атрофия возвышения огромного пальца. Исцеление включает наложение лонгеты на кисть, целебную физическую культуру, массаж. Прогноз подходящий.

Травма лучевого нерва происходит при переломе плеча со сдавлением нерва. Это может быть вызвано неверным внутриутробным положением плода, также томным течением родов. Клинически проявляется жировым некрозом кожи выше надмыщелка лучевой кости, что соответствует зоне компрессии, слабостью разгибания кисти, пальцев и огромного пальца (свисание кисти). Почти всегда функция кисти стремительно восстанавливается.

Травма седалищного нерва у новорожденных происходит в итоге неверного проведения внутримышечных инъекций в ягодичную область, также при внедрении гипертонических смесей глюкозы, аналептиков, хлорида кальция в пупочную артерию, в итоге чего может быть развитие спазма либо тромбоза нижней ягодичной артерии, которая снабжает кровью седалищный нерв. Проявляется нарушением отведения ноги и ограничением движения в коленном суставе, время от времени наблюдается некроз мускул ягодицы. Исцеление включает наложение лонгеты на стопу, массаж, целебную физкульууру, термические процедуры, фармацевтический электрофорез, электростимуляцию.

Стратегия ведения малышей, перенесших родовую травму центральной и периферической нервной системы. Эти малыши относятся к группе риска развития в предстоящем неврологических и психологических нарушений различной степени тяжести. Потому они должны быть поставлены на диспансерный учет и на первом году жизни каждые 2 — 3 мес проходить осмотры педиатра и невропатолога.

Это позволит вовремя и правильно проводить лечебно-коррекционные мероприятия на ранешних шагах развития. Исцеление малышей с церебральными параличами и выраженными двигательными нарушениями после травмы плечевого сплетения должно проводиться безпрерывно в течение многих лет до заслуги наибольшей компенсации недостатка и социальной адаптации. Предки принимают активное роль в лечении малыша с первых дней жизни. Им следует разъяснять, что исцеление малыша с поражением нервной системы — долгий процесс, не ограничивающийся только определенными курсами терапии; оно просит неизменных занятий с ребенком, во время которых стимулируется двигательное, речевое и психическое развитие. Родителей следует научить способностям спец ухода за нездоровым ребенком, главным приемам целебной гимнастики, массажа, ортопедического режима, которые должны производиться дома.

Психологические расстройства у малышей, перенесших родовую травму нервной системы выражаются разными проявлениями психоорганического синдрома, которому в отдаленном периоде родовой черепно-мозговой травмы у малышей соответствует органический недостаток психики. Выраженность этого недостатка, как и неврологической симптоматики, связана с тяжестью и локализацией повреждения мозга (приемущественно кровоизлияний). Он заключается в умственной дефицитности, конвульсивных проявлениях и психопатоподобных особенностях поведения. Во всех случаях непременно выявляется церебрастенический синдром. Могут также наблюдаться разные неврозоподобные расстройства, время от времени появляются психотические явления.

Умственная дефицитность при родовой травме, связанной с поражением нервной системы, проявляется сначала в форме олигофрении. Отличительная особенность таковой олигофрении состоит в сочетании психологического недоразвития с признаками органического понижения личности (более грубые нарушения памяти и внимания, истощаемость, добродушие и некритичность), нередки конвульсивные припадки и психопатоподобные особенности поведения. В более легких случаях умственная дефицитность ограничивается вторичной задержкой психологического развития с картиной органического инфантилизма.

При энцефалопатии с доминированием конвульсивных проявлений наблюдаются разные эпилептиформные синдромы, астенические расстройства и понижение ума.

Существенное распространение посреди отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у малышей имеют психопатоподобные нарушения поведения с завышенной возбудимостью, двигательной расторможенностью и обнаружением грубых влечений. Церебрастенический синдром — более неизменный и соответствующий, он проявляется в виде затяжных астенических состояний с неврозоподобными расстройствами (тики, ужасы, энурез и т.п.) и признаками органического понижения психики. Психотические расстройства наблюдаются изредка, в виде эпизодического либо повторяющегося органического психоза.

Общая отличительная особенность психологических расстройств при родовой черепно-мозговой травме (не считая олигофрении) состоит в лабильности симптоматики и относительной обратимости болезненных нарушений, с чем связан в общем подходящий прогноз, в особенности при адекватном лечении, которое является в главном симптоматическим и включает дегидратационную, рассасывающую, седативную и стимулирующую (ноотропные средства) терапию. Имеют существенное значение психокоррекционные и лечебно-педагогические мероприятия.