ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

При смешанном ягодичном (полном) предлежании над входом в малый таз мамы находятся ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах. При полном ножном предлежании предлежат обе стопы, при неполном — одна стопа. Нередко встречается чисто ягодичное предлежание, пореже — смешанное ягодичное и ножное.

Одной из главных обстоятельств тазовых предлежании считают понижение тонуса и возбудимости матки, в особенности ее нижнего сектора, что приводит к его растяжению. Содействуют тазовым предлежаниям пороки развития и опухоли матки, узенький таз, мало- и многоводие, предлежание плаценты, прирожденные аномалии развития плода, маленькая пуповина.

Диагноз должен быть установлен не позже чем на 29 — 30 нед беременности. Он основывается приемущественно на данных ультразвукового исследования, позволяющего найти не только лишь предлежание, да и размеры плода, выявить аномалии его развития, установить локализацию плаценты и др. В случае ягодичного предлежания плода при внешнем исследовании над входом в малый таз пальпируется большая, неверной округленной формы, мягенькой смеси, небаллотирующая предлежащая часть плода, которая без точных границ перебегает в туловище плода (шейно-головная борозда плода не определяется). В области дна матки пальпируется жесткая, круглая, баллотирующая часть плода — головка. Типично высочайшее стояние дна матки (у мечевидного отростка грудины). Сердцебиение плода обычно выслушивается на уровне пупка либо выше. При влагалищном исследовании прощупывают мягенькую объемистую часть плода, при достаточном раскрытии шеи матки — седалищные холмы, анальное отверстие и крестец плода. По положению крестца уточняют позицию (отношение спинки плода к правой либо левой стороне матки) и вид позиции плода (отношение спинки плода к фронтальной либо задней стене матки.). При смешанном ягодичном предлежании во время влагалищного исследования рядом с ягодицами плода определяются его стопы, при ножном — только стопы.

Ведение беременности. Беременность при тазовых предлежаниях протекает так же, как при головных. С целью перевода тазового предлежания в головное применяли профилактический внешний поворот плода на головку, который делали исключительно в стационаре, на 35—36-й неделе беременности. Во время операции вероятны отягощения: гипоксия плода, Ранняя отслойка плаценты и др. В ряде всевозможных случаев после поворота плод опять воспринимает прежнее положение. В текущее время употребляется очень изредка.

При тазовом предлежании плода беременную нужно госпитализировать при сроке беременности 38 — 39 нед для обследования и выбора рациональной стратегии ведения родов.

Механизм, течение и ведение родов. При ягодичном предлежании в конце беременности и начале родов ягодицы плода обычно вступают в малый таз таким макаром, что их поперечный размер (межвертельная линия) совпадает с одним из косых размеров входа в малый таз. Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излитая околоплодных вод. Различают 6 моментов механизма родов. 1-ый момент — внутренний поворот ягодиц плода — начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза роженицы в неширокую; в плоскости выхода малого таза ягодицы плода поперечным размером инсталлируются в прямом размере малого таза, ягодица, обращенная кпереди, подходит под лобковую дугу, обращенная кзади устанавливается над копчиком. 2-ой момент — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода. При всем этом ягодица, обращенная кзади, показывается над промежностью, и прямо за ней из-под лобкового симфиза совсем рождается ягодица, обращенная кпереди. 3-ий момент — внутренний поворот плечиков и внешний поворот тела плода — заканчивается установлением плечиков в прямом размере выхода малого таза. При всем этом фронтальное плечико плода подходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается над промежностью. 4-ый момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника плода, В итоге которого появляются плечевой пояс и ручки плода. 5-ый момент — внутренний поворот головки плода; головка плода вступает стреловидным швом, соединяющим правую и левую теменные кости, в косой размер входа в малый таз (обратный тому, в каком проходили плечики); при переходе из широкой в неширокую часть полости малого таза она совершает внутренний поворот, в итоге чего стреловидный шов головки оказывается в прямом размере выхода малого таза, а подзатылочная ямка — под лобковым симфизом. 6-ой момент — сгибание головки плода и ее прорезывание (рождение); обычно головка прорезывается малым косым размером, пореже прямым размером (от надпереносья до внешнего затылочного выступа).

Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а одна либо обе его ножки.

Отягощения родов при тазовом предлежании встречаются почаще, чем при родах в головном предлежании. Вероятны несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение маленьких частей плода и петель пуповины (в 5 раз почаще, чем при головном предлежании), гипоксия плода, затяжное течение родов, инфицирование матки и плода. В периоде изгнания плода могут появляться запрокидывание ручек плода, ущемление головки и гипоксия плода вследствие конвульсивного сокращения маточного зева либо поворота плода спинкой кзади, разрывы промежности, шеи и тела матки. При ножном предлежании почаще, чем при чисто ягодичном, наблюдаются выпадения маленьких частей плода и петель пуповины, гипоксия плода.

Стратегия ведения родов находится в зависимости от возраста беременной, акушерского анамнеза, размеров таза, готовности организма дамы к родам, состояния плодного пузыря, многофункционального состояния и размеров плода, вида тазового предлежания, положения головки плода (согнута, разогнута, степень разгибания) и др.

При неплохом состоянии беременной и плода, согласовании размеров таза и плода, согнутой головке плода роды ведут через естественные родовые пути. Вести роды должен акушер-гинеколог. В I периоде родов с целью профилактики ранешнего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим (лежать следует на том боку, в сторону которого обращена спинка плода). При установившейся постоянной родовой деятельности и открытии шеи матки на 3 — 4 см показано введение обезболивающих (промедола) и спазмолитических (но-шпы и др.) средств. Сходу после излития околоплодных вод проводят влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения маленьких частей плода и петель пуповины. Роды следует вести с мониторным наблюдением за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Для профилактики гипоксии плода роженице показаны ингаляции кислорода, внутривенное введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, сигетина. Принципиальной задачей является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их исцеление. При аномалиях родовой деятельности почаще, чем при головном предлежании плода, следует ставить вопрос о родоразрешении методом кесарева сечения.

Во II периоде родов с профилактической целью роженице показано внутривенное капельное введение окситоцина. К концу II периода родов для предупреждения спазма шеи матки вводят но-шпу. При прорезывании ягодиц проводят перинео- либо эпизиотомию, после этого при неплохом состоянии плода приступают к оказанию ручного пособия по Цовьянову. При чисто ягодичном предлежании оно заключается в удерживании ножек плода в обычном положении (сгибание в тазобедренных и разгибание в коленных суставах) методом захватывания плода обеими руками таким макаром, чтоб огромные пальцы размещались на бедрах плода, а другие на крестце. Равномерно по мере рождения тела плода доктор передвигает руки по направлению к половой щели. При прорезывании плечевого пояса ручки плода, обычно, выпадают сами. Если этого не происходит, их высвобождают: не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс плода в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади, при всем этом ручка, обращенная кпереди, выходит из-под лобковой дуги, потом туловище плода поднимают кпереди, что содействует рождению ручки, обращенной сзади. Сразу с ней выпадают стопы плода, потом в глубине половой щели возникают подбородок и рот плода. Если потуги сильные, головка плода может родиться без помощи других, при всем этом туловище следует направлять наверх.

В случае задержки рождения головки ее высвобождают особыми ручными приемами. Почаще употребляют прием Морисо —Левре —Лашапелль: в половые пути дамы вводят руку, туловище плода укладывают на предплечье, в ротик плода вводят ногтевую фалангу указательного пальца (для предотвращения разгибания головки); указательным и средним пальцами другой (внешней) руки захватывают плечевой пояс плода и создают тракции в направлении, совпадающем с проводной осью таза; когда подзатылочная ямка плода подойдет под нижний край лобкового симфиза, делают поворот головки вокруг точки фиксации кпереди, при всем этом из половой щели показываются подбородок, лоб и затылок плода. Ассистент доктора при извлечении головки оказывает на нее легкое давление сверху через брюшную стену роженицы.

При ножном предлежании ручное пособие по Цовьянову сводится к тому, чтоб не допустить рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Для этого, накрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приложенной к половой щели, противодействуют досрочному рождению ножек. После полного раскрытия маточного зева (о чем свидетельствуют сильное выпуклость промежности, зияние анального отверстия, нередкие и сильные потуги, стояние пограничного кольца на 6 — 7,5 см выше верхнего края лобкового симфиза) противодействие ножкам не оказывают и рождающиеся прямо за ножками ягодицы и туловище плода не встречают затруднений благодаря неплохой подготовленности родовых путей. После рождения тела до нижних углов лопаток плод осторожно поддерживают за ноги, чтоб он не свисал книзу.

В случае замедленного изгнания плода используют традиционное ручное пособие. 1-ый шаг его включает приемы, применяемые после рождения плода до пупка и содействующие рождению плода до нижнего угла лопаток: плод захватывают обеими руками в области бедер, туловище переводят в прямой размер выхода малого таза и низводят до возникновения в половой щели нижнего угла лопаток. 2-ой шаг заключается в освобождении ручек плода. Каждую ручку высвобождают одноименной рукою (правую ручку — правой рукою, левую — левой). Сначала высвобождают ручку, обращенную кзади. Обе ножки плода захватывают за голени и отводят ввысь в сторону, обратную спинке плода. Во влагалище (по спинке плода) вводят два пальца другой руки и, скользя по спинке, потом по плечу плода, доходят до локтевого сгиба. После чего выводят ручку плода так, чтоб она скользила по лицу и грудке плода («умывательное» движение), при всем этом из влагалища поначалу показывается локоть, позже предплечье и кисть. Туловище плода поворачивают на 180° так, чтоб оставшаяся ручка была обращена кзади, после этого ее выводят таким макаром, как и первую. Есть и другие методы освобождения ручек, к примеру прием Мюллера: туловище плода оттягивают вниз до возникновения из-под лобковой дуги фронтального плечика, а потом и соответственной ручки; после чего туловище плода поднимают наверх до того времени, пока не прорежется заднее плечико и не родится ручка. 3-ий шаг — освобождение головки плода (почаще при помощи приема Морисо—Левре —Лашапелль).

В III периоде родов проводят профилактику маточного кровотечения методом внутривенного капельного введения метилэргометрина либо окситоцина. Послеродовый период, обычно, протекает нормально. Но почаще, чем при родах в головном предлежании, встречаются заразные послеродовые заболевания.

Часто при тазовых предлежаниях появляется необходимость родовозбуждения при целом плодном пузыре либо ранеем излитии околоплодных вод.

Показаниями для проведения кесарева сечения в плановом порядке при тазовых предлежаниях являются: отягощенный акушерский анамнез, возраст первородящей старше 30 лет, анатомически узенький таз, большой плод, разогнутая головка плода, переношенная беременность, предлежание петли пуповины, предлежание плаценты, послеоперационный рубец на матке, пороки развития и опухоли матки, приобретенная гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания беременной (к примеру, нарушения кровообращения, томная патология органа зрения) и др.

Критическое кесарево сечение показано при ранеем излитии околоплодных вод в случае отсутствия готовности беременной к родам (в особенности при сочетании с другой патологией), также при аномалиях родовой деятельности, не поддающихся исцелению, выпадении петли пуповины, острой гипоксии плода и других осложнениях, если нет критерий для резвого родоразрешения через естественные родовые пути.

Экстракцию (извлечение) плода за тазовый конец производят по мере надобности срочного окончания родов (к примеру, нарушение сердечной деятельности роженицы, гипоксия плода) в случае отсутствия критерий для кесарева сечения, также при мертвом плоде. Делают под общей анестезией в операционной. Критериями для проведения операции являются полное открытие маточного зева, соответствие размеров таза роженицы и головки плода, вскрытие плодного пузыря. Во время операции искусственно воспроизводят все этапы родов. Плод извлекают при помощи ручных приемов либо особых инструментов за паховый сгиб или за одну либо обе ножки.

Прогноз. Материнская смертность при тазовых предлежаниях плода не превосходит таковую при головном предлежании. Почаще наблюдаются асфиксия новорожденного, внутричерепные кровоизлияния, повреждения спинного мозга, пороки развития, разрывы органов брюшной полости и кровоизлияния в их, повреждения шейного отдела позвоночника и плечевого сплетения, переломы и вывихи конечностей (в особенности нередко встречается вывих тазобедренных суставов). В предстоящем у малышей могут появляться церебральные парезы, эпилепсия, гидроцефалия, отставание в интеллектуальном развитии.

Профилактика осложнений для мамы и плода включает раннюю диагностику тазовых предлежании, своевременную госпитализацию беременной при сохранившемся тазовом предлежании плода, выбор оптимального способа родоразрешения, мониторный контроль в родах, правильное выполнение акушерских пособий в родах, своевременное решение вопроса о кесаревом сечении.