ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Более нередко эмбологенные тромбозы локализуются в магистральных венах нижних конечностей, венах таза и нижней полой вене (см. Тромбоз). Очень небезопасны так именуемые флотирующие тромбы илеокавального сектора, рыхло фиксированные к стене сосуда. Пореже наблюдается тромбоэмболия из правых отделов сердца при ревматических пороках, мерцательной аритмии, бактериальном септическом эндокардите. Факторами, предрасполагающими к тромбоэмболии легочных артерий, являются операции на органах малого таза и нижних конечностях, в особенности в приклонном возрасте; травмы нижних конечностей; долгая катетеризация магистральных вен (большой подкожной вены ноги, подключичной и др.); долгий постельный режим; сердечная дефицитность и нарушение ритма сердца; варикозное расширение вен нижних конечностей, поеттромбофлебитический синдром и др.

Различают тромбоэмболию ствола и основных веток легочной артерии (мощная тромбоэмболия легочной артерии), тромбоэмболию долевых и сегментарных веток и тромбоэмболию маленьких веток легочных артерий. При закупорке больших артерий миниатюризируется объем сосудистого русла легких, появляется легочная гипертензия и развивается острая правожелудочковая дефицитность либо наступает остановка сердца (при тромбоэмболии легочного ствола). Практически у 10% нездоровых в итоге ишемии участка легочной ткани формируется инфаркт легкого с финалом в инфарктную пневмонию в случае присоединения инфекции.

Клиническая картина. 1-ые симптомы тромбоэмболии нередко возникают при натуживании, кашле, резвой перемене положения тела. Типично острое начало: неожиданная одышка, не связанная с физической нагрузкой, острая боль в грудной клеточке, ужас погибели с двигательным беспокойством хворого. Потом часто появляется сухой раздражающий кашель, кровохарканье (у 1/3 нездоровых почаще на 2 —3-и день), акроцианоз, пореже цианоз, в особенности верхней половины тела: увеличивается температура тела (от субфебрильной до гектической в течение нескольких часов либо суток). Зависимо от преобладающих симптомов выделяют несколько вариантов клинического течения тромбоэмболии. Моментальная форма приводит к неожиданной погибели; наблюдается при тромбоэмболии легочного ствола. Синдром острой дыхательной дефицитности проявляется резкой одышкой с частотой дыхания 30 —60 в 1 мин, цианозом, переменами в легких, имитирующими картину заболевания бронхолегочной системы (обструктивного бронхита, крупозной пневмонии, спонтанного пневмоторакса, экссудативного плеврита). У ряда нездоровых развивается синдром острой бронхиальной обструкции и даже астматический статус, резистентный к исцелению противоастматическими средствами. В то же время при тромбоэмболии больших веток легочных артерий единственной жалобой пациента может быть одышка при небогатой аускультативной симптоматике. Синдром острого легочного сердца характеризуется в один момент наступающей тахикардией, падением АД прямо до развития коллапса, резвым расширением границ сердца на право, возникновением ритма галопа, систолическим шумом и акцентом II тона над легочным стволом, время от времени систолическим шумом у основания мечевидного отростка, акроцианозом, набуханием шейных вен. Абдоминальному синдрому характерны острая боль в правом подреберье, парез кишечного тракта, псевдоположительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ортнера, рвота, упрямая икота. Синдром острой коронарной дефицитности развивается вследствие рефлекторного спазма венечных (коронарных) артерий сердца и протекает по типу приступа стенокардии С признаками ишемии миокарда на ЭКГ. Церебральный синдром отличается краткосрочным помрачением либо потерей сознания, неожиданной мышечной слабостью, время от времени клоническими судорогами, возникновением очаговой неврологической симптоматики и признаков отека мозга.

Диагноз тромбоэмболии может быть заподозрен на основании медицинской картины (неожиданное появление кардиореспираторных расстройств у хворого с факторами риска тромбоэмболии); электрокардиографических признаков острого легочного сердца (высочайший заостренный зубец Р в отведениях II, III, AVF, глубочайший зубец S в I стандартном отведении, глубочайший зубец Q в III отведении, появление неполной блокады правой ножки пучка Гиса); рентгенологических признаков (высочайшее стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие 1-го из корней легких либо «обрубленный» корень, инфильтрат либо плевральный выпот). Для доказательства диагноза употребляют перфузионную сцинтиграфию легких, позволяющую выявить треугольные участки понижения перфузии легких, также ангиопульмонографию.

Исцеление. Неотложную терапию начинают с введения нездоровому парентерально 1 мл 2% раствора промедола либо 1% раствора морфина (при тахипноэ, болях в груди, в правом подреберье, кровохарканьи) и 10 000 — 15 000 ЕД гепарина. После чего хворого срочно госпитализируют, обеспечивая при транспортировке наибольший покой, ингаляции кислорода. В стационаре проводят тромболитическую терапию стрептокиназой, урокиназой, назначают средства, препятствующие агрегации тромбоцитов (реополиглюкин, ацетилсалициловую кислоту, ксантинола никотинат, тиклид и др.). Хирургическое исцеление заключается в эмболэктомии (удалении эмбола из легочной артерии). Операцию проводят по актуальным свидетельствам.

Прогноз. Мощная тромбоэмболия легочных артерий заканчивается смертельным финалом. Подострое течение (часто до нескольких недель) отмечается при тромбоэмболии долевых либо сегментарных артерий и при вовремя начатом лечении может закончиться выздоровлением. Прогностически неблагоприятны стойкое понижение АД, острые нарушения сердечного ритма, выраженная правожелудочковая дефицитность и прогрессирующий диффузный цианоз. При рецидивирующем течении, которое характерно в главном тромбоэмболии маленьких артериальных веток, наблюдается повторное развитие инфарктов легких и постепенное формирование приобретенного легочного сердца.

Профилактика тромбоэмболии легочных артерий заключается в предупреждении и своевременном лечении флеботромбозов и тромбофлебита при завышенном риске их развития (а именно, у беременных, нездоровых с венозным застоем). Нездоровым в предоперационном и ранешном послеоперационном Периодах, также лицам, принужденным продолжительно находиться на серьезном постельном режиме, проводят терапию антиагрегантами. Хирургическая профилактика заключается в своевременной флебэктомии у нездоровых с варикозным расширением вен нижних конечностей и парциальной окклюзии магистральных вен (пликация нижней полой вены, установка зонтичного кава-фильтра) для задержки мигрирующего тромба при высочайшем риске тромбозов в системе нижней полой вены.