Сложный раствор натрия лактата Биеффе (Раствор Рингера лактата).

Меры предосторожности: Прием препарата необходимо прекратить при наступлении беременности, появлении сильных головных болей, острых нарушениях зрения, слуха, тромбоэмболии, застое желчи или желтухе, повышении АД, генерализованном зуде, учащении эпилептических припадков, порфирии, длительном постельном режиме.Тризивир
Латинское название: Trizivir
Фармакологические группы: Противовирусные средства
Нозологическая классификация (МКБ-10): B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
Состав и форма выпуска:

в блистере 10 шт., в пачке картонной 6 блистеров или во флаконах 60 шт., в пачке картонной 1 флакон.

Описание лекарственной формы: Голубовато-зеленые таблетки, покрытые оболочкой, капсулообразной формы, на одной стороне которых выдавлена надпись «GX LL1».

Характеристика: Аналоги нуклеозидов ламивудин, зидовудин и абакавир являются ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ?1 и ВИЧ?2.

Фармакологическое действие: Ингибирующее обратную транскриптазу вич. Ламивудин, зидовудин и абакавир последовательно метаболизируются внутриклеточными киназами до 5'-трифосфатов. Ламивудина трифосфат, зидовудина трифосфат и абакавира трифосфат являются субстратами и конкурентными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ. Главный механизм их противовирусной активности заключается во внедрении трифосфатных форм этих препаратов в цепочку вирусной ДНК с последующим ее обрывом. Ламивудин, зидовудин и абакавир обнаруживают значительно меньшую аффинность к ДНК-полимеразам клеток хозяина.
Ламивудин и зидовудин обладают высоким синергизмом действия и ингибируют репликацию ВИЧ в культуре клеток. Абакавир in vitro также показал синергизм действия с зидовудином и дополнительный эффект в комбинации с ламивудином.
In vitro получены штаммы ВИЧ?1, резистентные к абакавиру. Резистентность обусловлена специфическими генотипическими изменениями в области некоторых кодонов обратной транскриптазы (кодоны M184V, K65R, L74V и Y115F) и развивается относительно медленно, обусловлена множественными мутациями вируса, в результате чего достигается 8-кратное увеличение IC50 по сравнению с диким штаммом ВИЧ. У штаммов, резистентных к абакавиру, наблюдается также снижение чувствительности к ламивудину, залцитабину и/или диданозину, но чувствительность к зидовудину и ставудину сохраняется.
Снижение чувствительности к абакавиру было обнаружено у госпитальных штаммов ВИЧ, выделенных от пациентов с неконтролируемой репликацией вируса, ранее получавших другие ингибиторы нуклеозидов или резистентных к ним.
Неэффективность начальной комбинированной терапии абакавиром, ламивудином и зидовудином обусловлена, главным образом, мутациями в одном кодоне M184V, что подтверждает мнение о необходимости проведения терапии второй линии.
Развитие перекрестной резистентности между абакавиром, зидовудином или ламивудином и ингибиторами протеаз или ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы маловероятно.

Фармакокинетика: После приема внутрь ламивудин, абакавир и зидовудин быстро и хорошо абсорбируются из ЖКТ, абсолютная биодоступность у взрослых составляет около 80–85, 83 и 60–70% соответственно. Фармакокинетические параметры ламивудина, абакавира и зидовудина не отличались, когда Тризивир назначался в режиме монотерапии или в сочетании с Комбивиром и Зиагеном. По показателям AUC и Cmax Тризивир биоэквивалентен ламивудину в дозе 150 мг, зидовудину в дозе 300 мг и абакавиру в дозе 300 мг при их раздельном применении. Прием пищи уменьшает абсорбцию Тризивира (Cmax снижается в среднем на 18–32%) и увеличивает Tmax (приблизительно на 1 ч), но не влияет на величину абсорбции. Эти данные не имеют клинического значения, и Тризивир может применяться независимо от приема пищи.
Средний объем распределения для ламивудина, абакавира и зидовудина составляет 1,3; 0,8; 1,6 л/кг соответственно. Ламивудин имеет линейную фармакокинетику во всем диапазоне терапевтических доз и невысокую способность связываться с альбумином плазмы (менее 36% in vitro). Связывание с белками плазмы зидовудина составляет от 34 до 38%, а абакавира — приблизительно 49%. Это свидетельствует о том, что для Тризивира вероятность взаимодействия с ЛС путем вытеснения их из мест связывания с белками невысока. Ламивудин, абакавир и зидовудин проходят через ГЭБ и обнаруживаются в спинно-мозговой жидкости (СМЖ). Средняя величина отношения концентрации ламивудина и зидовудина через 2–4 ч после приема внутрь в СМЖ и сыворотке составляла 0,12 и 0,5 соответственно. Отношение концентрации абакавира в СМЖ и плазме (AUC) составляет 30–44%. Средняя концентрация абакавира в СМЖ через 1,5 ч после приема дозы 300 мг была 0,14 мкг/мл, после приема дозы 600 мг через 0,5–1 ч она составляла 0,13 мкг/мл и через 3–4 ч возрастала до 0,74 мкг/мл.
Ламивудин выводится из организма почками в неизмененном виде. Лекарственные взаимодействия ламивудина маловероятны из-за небольшого печеночного метаболизма (5–10%) и слабого связывания с белками плазмы. 50–80% принятой дозы зидовудина экскретируется почками в виде 5'-глюкуронида. Абакавир первично метаболизируется в печени при участии алкогольдегидрогеназы и посредством глюкуронизации образуются его метаболиты — 5'-карболовая кислота и 5'-глюкуроновая кислота, составляющие 66% дозы препарата, которая выводится с мочой, менее 2% абакавира выводится с мочой в неизмененном виде.
T1/2 ламивудина — 5–7 ч. Преобладает почечный клиренс (>70%), элиминация осуществляется с помощью транспортной системы органических катионов, а средний системный клиренс приблизительно равен 0,32 л/ч/кг. Элиминация ламивудина нарушается при почечной недостаточности, поэтому при Cl креатинина ?50 мл/мин необходимо снижение дозы препарата.
При в/в введении зидовудина T1/2, системный и почечный клиренс составляли 1,1 ч; 1,6 и 0,34 л/ч/кг соответственно. Концентрация зидовудина в плазме возрастает при выраженной почечной недостаточности.
Средний T1/2 абакавира составляет приблизительно 1,5 ч. При многократном приеме по 300 мг 2 раза в сутки значительной кумуляции абакавира не наблюдается. Абакавир метаболизируется в печени, последующая элиминация метаболитов осуществляется почками. Абакавир и его метаболиты составляют в моче около 83% полученной дозы, остальная часть выводится с фекалиями.
Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с циррозом печени может наблюдаться кумуляция зидовудина вследствие снижения глюкуронизации. Фармакокинетика ламивудина значительно не нарушается при умеренной и тяжелой печеночной недостаточности. Абакавир первично метаболизируется в печени. При легкой печеночной недостаточности наблюдается среднее возрастание AUC в 1,89 раза, а T1/2 — в 1,58 раза. Скорость образования и выведения его метаболитов снижается. Таким образом, при легкой печеночной недостаточности рекомендуется снижение дозы абакавира, при среднетяжелой и тяжелой — применение абакавира противопоказано.
Пациенты с нарушением функции почек. При почечной недостаточности наблюдается снижение почечного клиренса ламивудина и нарушается его элиминация. При Cl креатинина <50 мл/мин рекомендуется снижение дозы препарата. Концентрация зидовудина в плазме возрастает при выраженной почечной недостаточности. Абакавир метаболизируется в печени и менее 2% препарата выводится в неизмененном виде с мочой. Фармакокинетика абакавира одинакова при конечной стадии почечной недостаточности и при сохраненной функции почек. Когда требуется корректировка дозы ламивудина и зидовудина (Cl креатинина <50 мл/мин), предпочтительнее назначать ламивудин, зидовудин и абакавир раздельно.

Показания: Лечение ВИЧ-инфицированных взрослых и детей старше 12 лет.

Противопоказания Сложный раствор натрия лактата Биеффе (Раствор Рингера лактата): Гиперчувствительность к Тризивиру или любому активному (абакавир, ламивудин, зидовудин) или вспомогательному компоненту препарата, печеночная недостаточность, нейтропения (<0,75Ї109/л), снижение гемоглобина (<75 г/л или 4,65 ммоль/л), детский возраст до 12 лет.

Применение Сложный раствор натрия лактата Биеффе (Раствор Рингера лактата) при беременности и кормлении грудью: При беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (безопасность применения не установлена). ВИЧ-инфицированные женщины ни при каких обстоятельствах не должны кормить грудью. Ламивудин и зидовудин поступают в грудное молоко в тех же количествах, в каких они определяются в крови. Предполагается, что абакавир также проникает в грудное молоко.
Фертильность. Данных о влиянии абакавира, ламивудина, зидовудина на детородную функцию женщин нет. Зидовудин не нарушает качественный и количественный состав спермы.

Побочные действия: Со стороны сердечно-сосудистой системы: кардиомиопатия.
Гематологические побочные реакции, вызванные зидовудином. Анемия (которая требует гемотрансфузии), нейтропения, лейкопения и апластическая анемия развиваются при приеме высоких доз зидовудина (1200–1500 мг/сут) и у пациентов с развернутой клинической картиной ВИЧ-инфекции, особенно с содержанием CD4 клеток менее 100/мм3. Частота встречаемости нейтропении возрастает в случаях, когда до начала приема зидовудина снижены количество нейтрофилов, содержание гемоглобина и витамина В12.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, боли в верхних отделах живота, анорексия, пигментация слизистой оболочки полости рта, метеоризм.
Со стороны крови: анемия, аплазия эритроцитарного ростка костного мозга, нейтропения, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения.
Со стороны печени/поджелудочной железы: транзиторное повышение активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), сывороточной амилазы, билирубинемия, панкреатит, выраженная гепатомегалия со стеатозом.
Со стороны обмена веществ и эндокринной системы: молочно-кислый ацидоз.
Со стороны костно-мышечной системы: поражение мышц, редко — рабдомиолиз, миалгия, миопатия, артралгия.
Со стороны нервной системы/психические: головная боль, бессонница, периферическая нейропатия, парестезии, головокружение, сонливость, судороги, тревога, депрессия, снижение скорости мышления.
Со стороны дыхательной системы: кашель, одышка.
Со стороны кожи: сыпь без системных симптомов, алопеция, пигментация ногтей и кожи, крапивница, зуд, потливость, очень редко — многоформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
Прочие: лихорадка, летаргия, усталость, недомогание, анорексия, учащенное мочеиспускание, извращение вкуса, болевой синдром, озноб, боль в грудной клетке, гриппоподобный синдром, гинекомастия, астения.

Взаимодействие: Клинически значимых взаимодействий между абакавиром, зидовудином и ламивудином не наблюдалось. Поскольку в состав Тризивира входят 3 вещества, то лекарственные взаимодействия, которые встречаются у каждого из них, сохраняются у Тризивира.
Взаимодействие абакавира
Абакавир не ингибирует метаболизм, связанный с изоферментами CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 цитохрома Р450 и не усиливает печеночный метаболизм, поэтому вероятность взаимодействия с ингибиторами антиретровирусных протеаз и ЛС, которые метаболизируются с участием изоферментов системы цитохрома Р450 невелика.
С этанолом: метаболизм абакавира нарушается при совместном применении с этанолом, что сопровождается увеличением AUC на 41% (клинического значения не имеет). Абакавир не влияет на метаболизм этанола.
С метадоном: при одновременном применении абакавира в дозе 600 мг 2 раза в сутки и метадона Cmax абакавира снижалась на 35%, а Tmax увеличивалось на 1 ч, показатель AUC не изменялся (данные клинического значения не имеют). Абакавир увеличивает системный клиренс метадона на 22%, поэтому иногда может потребоваться повторная коррекция дозы метадона.
С ретиноидами: ретиноидные соединения выводятся из организма с помощью фермента алкогольдегидрогеназы, взаимодействие с абакавиром возможно.
Взаимодействие ламивудина
С триметопримом: применение триметоприма/сульфаметоксазола в дозе 160 мг/800 мг (ко-тримоксазол) вызывает повышение экспозиции ламивудина на 40%. При нормальной функции почек корректировки дозы ламивудина не требуется. Ламивудин не влияет на фармакокинетику триметоприма или сульфаметоксазола.
С залцитабином: ламивудин может подавлять внутриклеточное фосфорилирование залцитабина. Тризивир не рекомендуется применять вместе с залцитабином.
Взаимодействие зидовудина
С ламивудином: сочетанное применение зидовудина и ламивудина приводит к повышению экспозиции зидовудина на 13% и повышению его Cmax в плазме на 28%, но общая экспозиция (AUC) значительно не нарушается. Увеличение этих показателей не требует корректировки дозы. Зидовудин не влияет на фармакокинетику ламивудина.
С фенитоином: концентрация фенитоина в крови пациентов, получающих зидовудин, обычно низкая, но в некоторых случаях она может повышаться, поэтому при сочетании фенитоина с Тризивиром необходимо контролировать уровень фенитоина.
С препаратами, блокирующими канальцевую секрецию: эти ЛС увеличивают средний T1/2 и показатель AUC зидовудина за счет снижения глюкуронизации, при этом почечная экскреция глюкуронида (и, возможно, самого зидовудина) уменьшается.
С рибавирином: поскольку нуклеозидный аналог рибавирин является антагонистом зидовудина, следует избегать этой комбинации препаратов.
С рифампицином: при сочетанном применении зидовудина и рифампицина AUC зидовудина снижается на 48±34% (клиническая значимость этого изменения неизвестна).
Со ставудином: зидовудин может подавлять внутриклеточное фосфорилирование ставудина при их одновременном назначении, поэтому ставудин не рекомендуется сочетать с Тризивиром.
Сочетание Тризивира с потенциально нефротоксичными и миелосупрессивными ЛС (такими как пентамидин, дапсон, пириметамин, ко-тримоксазол, амфотерицин B, флузитозин, ганцикловир, интерферон, винкристин, винбластин, доксорубицин) повышает риск развития побочных реакций на зидовудин. В случаях, когда такая терапия необходима, повышенное внимание должно быть уделено наблюдению за функцией почек и показателями крови, при необходимости дозы препаратов следует уменьшить.

Передозировка: Острая передозировка зидовудина или ламивудина не сопровождалась какими-либо специфическими симптомами, отличными от указанных в «Побочных действиях» и закончилась выздоровлением пациентов. Известно, что абакавир назначался в разовой дозе 1200 мг и суточной дозе до 1800 мг без побочных эффектов.
Лечение: пациент должен находиться под наблюдением врача, при необходимости — поддерживающая терапия, возможен длительный гемодиализ (поскольку ламивудин выводится из организма с помощью гемодиализа). Эффективность гемодиализа и перитонеального диализа недостаточна для элиминации зидовудина, но выведение его метаболита — глюкуронида — усиливается. Эффективность гемодиализа и перитонеального диализа для выведения абакавира неизвестна.

Способ применения и дозы: Внутрь, независимо от приема пищи, взрослым и детям старше 12 лет — по 1 табл. 2 раза в сутки. Тризивир не следует назначать пациентам с массой тела менее 40 кг, т.к. таблетку нельзя делить на части.
При почечной недостаточности (Cl креатинина <50 мл/мин) предпочтительнее назначать абакавир, ламивудин и зидовудин раздельно.
При назначении Тризивира пациентам пожилого возраста следует обратить особое внимание на возрастное снижение функции почек и изменение показателей крови.
При развитии на фоне лечения побочных реакций со стороны системы кроветворения требуется корректировка дозы зидовудина. При содержании гемоглобина <90 г/л (5,59 ммоль/л) или количестве нейтрофилов <1000/мкл абакавир, зидовудин и ламивудин должны назначаться раздельно.

Меры предосторожности: Лечение должно проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт ведения ВИЧ-инфицированных пациентов. В случаях, когда требуется отмена Тризивира или снижение его дозы, могут применяться абакавир (Зиаген), ламивудин (Эпивир), зидовудин (Ретровир).
Гиперчувствительность к абакавиру. Симптомы гиперчувствительности к абакавиру могут появиться в любое время, но чаще это происходит в первые 6 нед лечения. Симптомы усугубляются при продолжении терапии и могут представлять угрозу для жизни пациента, при отмене абакавира они исчезают. Нередко у пациентов с синдромом гиперчувствительности длительное время диагностируют другие заболевания или подозревают реакцию на другие препараты и продолжают лечение абакавиром, что может привести к развитию тяжелой аллергической реакции и к летальному исходу. При развитии у пациента реакции на Тризивир, связанной с гиперчувствительностью к абакавиру, препарат должен быть отменен немедленно. Тризивир следует отменить во всех случаях, когда реакция гиперчувствительности не может быть полностью исключена и даже тогда, когда симптомы, возможно, обусловлены другим заболеванием (респираторное, гриппоподобное, гастроэнтерит или реакции на другие препараты). У больных с развившейся реакцией гиперчувствительности лечение Тризивиром или другим препаратом, содержащим абакавир, никогда не должно проводиться в будущем, поскольку в течение нескольких часов после возобновления терапии могут развиться угрожающие жизни симптомы (вплоть до угрожающего жизни снижения АД и смерти).
Если Тризивир был отменен, при обсуждении возможности возобновления терапии необходимо убедиться, что отмена препарата не была обусловлена развитием реакции гиперчувствительности. При невозможности исключить гиперчувствительность к Тризивиру или другому препарату, содержащему абакавир, терапию им возобновлять не следует.
В случаях, когда отмена Тризивира была связана с развитием только одного из основных симптомов гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, недомогание/усталость, желудочно-кишечные и респираторные симптомы), возобновление терапии при необходимости возможно под тщательным наблюдением врача.