БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ. По распространенности выделяют люмбалгию (боль в поясничном либо пояснично-крестцовом отделе) и люмбоишиалгию (боль в спине, иррадиирующая в ноги). При острой насыщенной боли в пояснице употребляют также термин «люмбаго» (поясничный прострел).
Люмбалгия. Острая люмбалгия может быть спровоцирована травмой, подъемом тяжести, неудобным движением, долгим пребыванием в нефизиологической позе, переохлаждением.
Непостоянность позвоночника приводит к лишней нагрузке на фасеточные суставы и мускулы. Боль, связанная с ней, обычно двухсторонняя, усиливается при продолжительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, продолжительном сиденьи и облегчается в покое. Ее развитию содействуют усиленный поясничный искревление, ожирение, слабость мускул животика. Подвижность поясничного отдела обычно не ограничена. Разгибание нередко более болезненно, чем сгибание.
Артроз фасеточных суставов — частая причина приобретенной люмбалгии у лиц приклонного возраста. Он проявляется двухсторонней болью, которая, в отличие от дискогенной боли, обычно локализуется паравертебрально, а не по средней полосы. Боль может отражаться в крестцово-подвздошное сочленение и бедро. Она усиливается при продолжительном пребывании в положении стоя, разгибании, но миниатюризируется при сиденьи либо ходьбе, изредка появляется в ночное время. При осмотре может отмечаться некое ограничение сгибания, но более типично усиление боли при разгибании, в особенности при одновременной ротации. Боль миниатюризируется после двухсторонней блокады фасеточных суставов.
Миофасциальный синдром может появляться на фоне дегенеративного процесса в позвоночнике либо независимо от него — при продолжительном пребывании в нефизиологичной позе, вследствие неизменной микротравматизации, перегрузки нетренированных мускул, перерастяжении либо сдавлении мускул, травме, долговременной иммобилизации.
Спондилолиз — щель в задней части дужки позвонка (в большинстве случаев LV), приводящая к расхождению верхних и нижних суставных отростков. Появляется в итоге прирожденной беспомощности межсуставной части дужки, которая в детском возрасте (в среднем к 6 годам) раскалывается. Недостаток встречается у 5 —7% людей и очень изредка проявляется клинически, почаще у спортсменов, которым приходится переразгибать спину (к примеру, гимнастов либо бойцов). Диагноз подтверждается рентгенологически.
Спондилолистез — смещение позвонка кпереди по отношению к смежному позвонку. В юном возрасте сподилолистез почаще обоснован сподилолизом и наблюдается на уровне LV — SI, сопровождаясь подвывихом в пояснично-крестцовом сочленении. В приклонном возрасте спондилолистез появляется на фоне дегенерации фасеточных суставов, обычно на уровне LIV — LV, и приводит к стенозу позвоночного канала.
Люмбоишиалгия почаще имеет вертеброгенное происхождение и может быть вызвана рефлекторным «отражением» боли либо компрессией корешка, связанными с грыжей диска, дегенеративными либо другими болезнями позвоночника.
Грыжа межпозвоночного диска почаще проявляется в возрасте от 30 до 50 лет. Почти всегда поражаются диски LV —SI, и LIV —Lv. Боль при грыже диска нередко сопровождается формированием на периферии (в мышцах ягодицы, ноги, голени) болезненных и триггерных точек. Триггерные точки отличаются тем, что при их раздражении появляется отраженная боль в отдаленной от их зоне. Рефлекторная боль связана с раздражением связочных, костных, мышечных структур, владеющих болевыми сенсорами, а ее иррадиация находится в зависимости от уровня поражения. К примеру, при патологии сектора LV —SI, не сопровождающейся сдавлением корешка, боль может иррадиировать в ногу обычно до уровня коленного сустава. Для поражения корешка характерны однобокие насыщенные стреляющие либо пронизывающие боли, иррадиирующие в дистальную зону иннервации соответственного корешка. Свойственны симптомы выпадения в зоне иннервации корешка — онемение, парестезии, понижение чувствительности, слабость и атрофия мускул, выпадение рефлексов. Боль при грыже диска нередко появляется при резком движении, наклоне, подъеме тяжести либо падении. В анамнезе обычно есть указания на повторные эпизоды люмбалгии и люмбоишиалгии. Боль усиливается при движении, натуживании, подъеме тяжести, сиденьи, продолжительном пребывании в одной позе, кашле и чиханье, надавливании на яремные вены и слабеет в покое, в особенности если нездоровой лежит на здоровом боку, согнув хворую ногу в коленном и тазобедренном суставе. При осмотре спина обычно фиксирована в немного согнутом положении. Нередко выявляется сколиоз, нарастающий при наклоне кпереди, но пропадающий в положении лежа. Наклон кпереди резко ограничен.
Симптомы натяжения неспецифичны для корешкового поражения, но позволяют оценить тяжесть вертеброгенного болевого синдрома. Симптом Ласега выявляют, медлительно поднимая прямую ногу хворого ввысь, ждя усиления боли в ноге по ходу седалищного нерва. При сдавлении корешков LV и SI боль появляется либо резко усиливается при подъеме ноги до 30°, а при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах проходит. Если боль не проходит при сгибании ноги в коленном суставе, то она может быть обоснована патологией тазобедренного сустава либо имеет психогенный нрав. При выполнении приема Ласега боль в пояснице и ноге может появляться и при некорешковых поражениях (к примеру, при напряжении паравертебральных мускул либо задних мускул ноги и голени). Инспектируют и фронтальный симптом натяжения — симптом Вассермана: у хворого, лежащего на животике, поднимают прямую ногу ввысь, разгибая бедро в тазобедренном суставе, либо сгибают ногу в коленном суставе, добиваясь корешковой иррадиации боли. Положительный симптом показывает на сдавление корешка LIV либо поясничного сплетения.
Слабость мускул при дискогенных радикулопатиях почаще выражена мало. Но время от времени на фоне резкого усиления корешковых болей может развиваться парез стопы (парализующий ишиас). Развитие данного синдрома связывают с ишемией корешка, вызванной сдавлением питающих его сосудов. В подавляющем большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне ограниченной терапии. При громоздкой срединной грыже нижнепоясничного диска может происходить сдавление корешков конского хвоста. Оно проявляется стремительно нарастающими двухсторонними асимметричными болями в ногах, нарушением чувствительности в области промежности, нижним вялым парапарезом, задержкой мочеиспускания, недержанием кала. Эта клиническая ситуация просит неотложной консультации нейрохирурга.
Кроме грыжи диска, сдавление корешка может происходить при подвывихе в межпозвоночном суставе, гипертрофии суставных отростков, образовании остеофитов, гипертрофии желтоватой связкой. Это состояние более типично для старых лиц с долгим анамнезом болей в спине и проявляется медлительно нарастающим болевым синдромом, который равномерно приобретает корешковую иррадиацию (ягодица — бедро — голень — стопа). Боль усиливается при стоянии и ходьбе, но, в отличие от грыжи диска, облегчается при сиденьи либо наклоне тела кпереди. Симптом Ласега почаще отрицательный.
Стеноз позвоночного канала может быть прирожденным либо полученным. Обретенный стеноз — следствие спондилолистеза либо дегенеративного поражения позвоночника с протрузией межпозвоночных дисков, образованием остеофитов, гипертрофией связок, артрозом фасеточных суставов. Стеноз позвоночного канала на нижнепоясничном уровне вызывает приобретенную компрессию корешков конского хвоста и питающих его сосудов. Основное клиническое проявление стеноза — нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота, которая выражается в возникновении при ходьбе либо продолжительном стоянии двухсторонних болей, онемения, парестезий и беспомощности в мышцах голеней либо бедер, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если нездоровой сгибается кпереди либо садится. Симптоматика обычно развивается равномерно на фоне долголетних болей в спине. При осмотре можно отметить сглаженность поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности поясничного отдела, понижение либо выпадение сухожильных рефлексов с ног. Симптомы натяжения нередко отсутствуют либо выражены мало. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты боль всегда локализуется в обеих ногах, имеет наименее острый нрав, провоцируется при стоянии, проходит исключительно в положении сгибания (или когда нездоровой садится либо ложится), но не в выпрямленном положении, не сопровождается трофическими нарушениями и отсутствием пульсации периферических сосудов.
Некорешковая люмбоишиалгия встречается нередко, и, кроме грыжи диска, бывает обоснована дегенеративными переменами в позвоночнике, В отличие от корешковой боли она бывает двухсторонней, распространяется по склеротомным либо миотомным зонам, но изредка иррадиирует ниже колена. Она не сопровождается симптомами выпадения, парестезиями, выраженными симптомами натяжения. Предпосылкой некорешковой люмбоишиалгии могут быть непостоянность ПДС либо артроз фасеточных суставов в области тораколюмбального перехода. В данном случае боль может распространяться в поясницу, ягодицу, область огромного крутила, а при осмотре выявляется локальная болезненность и ограничение подвижности на обозначенном уровне.
Синдром крестцово-подвздошного сочленения появляются болью в области сочленения, иррадиирующей в пах, большой крутил, ягодицу, переднюю поверхность ноги. При осмотре можно выявить болезненность в области сочленения при пальпации, боковом давлении на таз, отведении ноги против сопротивления, переразгибании либо внешней ротации ноги. Боль усиливается при ходьбе, наклонах, продолжительном пребывании в положении сидя либо стоя. Синдром крестцово-подвздошного сочленения нередко проявляется в последние месяцы беременности. Его развитию содействуют укорочение ноги, травмы. Почти всегда сустав — это всего только место отраженных болей при грыже диска.
Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) — частая причина боли в бедре и пояснице, для него свойственны болезненность и ограничение подвижности в суставе.
Синдром грушевидной мускулы, относительно редкий синдром, который может иметь как вертеброгенную, так и невертеброгенную природу. Он характеризуется сдавлением седалищного нерва воспаленной либо укороченной грушевидной мышцей либо ее сухожилием. Сдавление усиливается при внутренней ротации ноги. Синдром проявляется болью в ягодичной области, иррадиирующей по задней поверхности ноги и голени, время от времени слабостью сгибателей голени и парезом стопы. Блокада мускулы, особые упражнения, ультразвук либо фонофорез с гидрокортизоном уменьшают мышечный спазм и ведут к ослаблению болей.
Боль в ноге, если она не сопровождается неврологическими симптомами (выпадением рефлексов, понижением чувствительности), вызвана поражением суставов, мускул либо других мягеньких тканей, но не нервных структур. Боль в ноге, сопровождающаяся чувствительными либо двигательными симптомами, почаще бывает обоснована поражением периферических нервишек (к примеру, туннельной невропатией) либо поясничного сплетения.
Диагноз. Хотя приблизительно в 90% случаев боль носит доброкачественный нрав и обоснована физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, основное внимание должно быть ориентировано на то, чтоб не пропустить малочисленные случаи, когда боли в спине вызваны более суровыми причинами — компрессионным переломом (обычно на фоне остеопороза), опухолью позвоночника либо спинного мозга, анкилозирующим спондилитом, гнойным эпидуритом, аневризмой либо тромбозом аорты, болезнью поджелудочной железы, органов мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патологией забрюшинного места. Особенная настороженность нужна в последующих случаях: 1) боль в первый раз начинается до 15 и после 50 лет; 2) боль не носит механического нрава (не миниатюризируется в покое, в положении лежа, в ночное время); 3) интенсивность боли с течением времени наращивается; 4) в анамнезе есть указание на злокачественное новообразование; 5) снижен иммунитет и имеется склонность к повторным инфекциям; 6) лихорадка, понижение массы тела либо другие системные проявления; 7) долгая скованность по утрам; 8) наличие признаков поражения спинного мозга либо конского хвоста (параличей, широких зон нарушения чувствительности, тазовых нарушений); 9) наличие конфигураций в лабораторных анализах крови либо мочи.
При осмотре следует направить внимание на признаки инфекции либо злокачественного новообразования, состояние тех органов, опухоли которых нередко дают метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки, толстая кишка, мочевой пузырь). Исследование органов брюшной полости позволит выявить источник отраженной боли.
Принципиально оценить состояние тазовых функций. Основная задачка рентгенографии позвоночника — исключить переломы, прирожденные аномалии, заразные либо воспалительные заболевания, опухоли. Она показана всем нездоровым с травмой, долгим (более 3 нед) либо атипичным болевым синдромом, также всем нездоровым, направляемым на физиотерапию либо мануальную терапию. По свидетельствам проводят ренгтгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного места, экскреторную урографию, ректороманоскопию. У дам обязателен осмотр гинеколога.
Исцеление. При неосложненной острой люмбалгии и некорешковой люмбоишиалгии следует ждать значимого уменьшения боли в течение 2 — 4 нед. В остром периоде исцеление лучше проводить на дому и не заставлять нездоровых посещать больницу ради инъекций либо физиотерапевтических процедур. В течение 1—3 дней советуют постельный режим, при всем этом нездоровой должен лежать на жесткой поверхности в комфортной для него позе. Холод либо легкое сухое тепло могут облегчить боль, тогда как глубочайшее либо сильное прогревание почаще ее увеличивает. Равномерно режим расширяют, но советуют на определенное время ограничить физическую активность (избегать наклонов и вращений тела, поднятия тяжести, долгого пребывания в положении сидя). Нездоровым с рецидивирующими болями и признаками непостоянности позвоночника советуют в течение нескольких дней носить корсет. Долгое ношение корсета нецелесообразно, так как при всем этом появляется опасность ослабления мускул. Хворого следует обучить как верно совершать движения, избегая нагрузки на позвоночник. Арсенал медикаментозной терапии включает анальгетики — от анальгина и парацетамола до трамадола (трамала) и наркотических анальгетиков, нестероидные антивосполительные средства — ибупрофен по 600—1800 мг/сут, кетопрофен 75—150 мг/сут, диклофенак (вольтарен) по 50—150 мг/сут вовнутрь либо внутримышечно, пироксикам по 20 — 30 мг/сут, кеторолак по 30 — 60 мг/сут вовнутрь либо внутримышечно, индометацин по 75 — 200 мг/сут вовнутрь либо в виде ректальных свеч. Анальгетические средства лучше принимать профилактически, по часам, а не тогда, когда возникает боль. При приеме этих средств для защиты слизистой оболочки желудка можно назначить антацидные препараты.
Воздействие на миофасциальный (мышечно-тонический) компонент боли подразумевает применение миорелаксантов: клоназепама по 1 —2 мг/сут, тизанидина (сирдалуда) по 4 —8 мг/сут, баклофена по 30 — 75 мг/сут, ди-азепама по 10 — 40 мг/сут, обычно не подольше 1—2 нед, инъекции местного анестетика и кортикостероида в триггерные и болезненные точки с следующим растяжением мускул, постизометрическую релаксацию, аппликации с димексидом и новокаином, массаж, целебную гимнастику, включающую упражнения на укрепление мышечного корсета либо растяжение спазмированных мускул. Воздействие на вертеброгенный компонент боли включает способы мануальной терапии и целебной гимнастики, при фасеточном синдроме паравертебрально проводят двухстороннюю блокаду фасеточных суставов. Эти способы можно соединять с рефлексотерапией, физиотерапевтическими процедурами (электрофорез с местными анестетиками, фонофорез с гидрокортизоном и т.д.).
При корешковом синдроме, в большинстве случаев вызванном грыжей диска, сроки восстановления удлиняются до 6 — 8 нед. Принципы исцеления остаются теми же — постельный режим в течение нескольких дней с следующим постепенным его расширением, анальгетики и нестероидные антивосполительные средства, целебная гимнастика. Особенность исцеления состоит в более обильном применении целительных блокад и применении средств, воздействующих на невропатическую боль, — противоэпилептических препаратов (карбамазепин по 200 — 600 мг/сут), антидепрессантов — доксепин (синэкван) по 25 —75 мг на ночь, миансерин леривон по 30 — 90 мг на ночь, мексилетина по 150 мг 2 — 3 раза в день, препаратов стручкового перца местно. Если нездоровой лечится в стационаре, то в остром периоде целесообразны эпидуральные блокады. Заместо блокад могут применяться аппликации с димексидом (его раствор разводят наполовину 0,5% либо 2% веществом новокаином). В томных случаях и при отсутствии противопоказаний может быть проведение недлинного курса кортикостероидов — 100 мг преднизолона вовнутрь в течение 3 — 5 дней с следующей резвой отменой. Используют огромные дозы витаминов В1, В6 и В12, трентал (400 мг 2—3 раза в день либо 100 —200 мг внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия).
Мануальная терапия в остром периоде грыжи диска, в особенности при наличии признаков компрессии корешка, противопоказана. Хотя на практике обширно используют разные варианты вытяжения, убедительных данных в пользу его эффективности нет, а в ряде всевозможных случаев оно провоцирует ухудшение.
Приобретенная люмбалгия и люмбоишиалгия, продолжающиеся более 3 мес, —более гетерогенная группа нездоровых, требующая более индивидуализированного подхода к исцелению. Принципиально исключить суровые предпосылки болей (опухоли, инфекции, метаболические нарушения). Медикаментозная терапия (анальгетики, НПВС, миорелаксанты), целительные блокады показаны при обострениях. Основная цель исцеления при приобретенной боли состоит не в купировании боли, а в постепенном расширении двигательных способностей хворого. Исцеление включает в большей степени немедикаментозные способы: мероприятия по понижению веса, целебную гимнастику, мануальную терапию, массаж. Принципиально не только лишь укрепить мускулы спины и брюшного пресса, да и обучить хворого избегать провоцирующих движений, поменять его двигательный стереотип. Принципиальная роль принадлежит физиотерапевтическим, бальнеологическим, рефлексотерапевтическим способам.
При стенозе позвоночного канала советуют ношение корсета, понижение массы тела, НПВС. Полезны физиотерапевтические процедуры (к примеру, фонофорез с гидрокортизоном либо эуфиллином) и целебная гимнастика. Время от времени эффективны эпидуральное введение кортикостероидов и препараты кальцитонина. При неэффективности ограниченного исцеления показано оперативное вмешательство. Профилактика болей и спине состоит в корректировки двигательного стереотипа, избегании неподготовленных движений и разработке мышечного корсета, обеспечивающего правильное рассредотачивание нагрузки на позвоночник, исправлении осанки, корректировки аномалий развития, понижении массы тела, отказе от курения.
Поделитесь этой записью или добавьте в закладки
Категории:
Другие записи, рецептуры и рецепты