ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Ушиб — очаг травматического размозжения мозговой ткани — нередко формируется в базальных отделах лобной и фронтальных отделах височной толикой, тесновато соприкасающихся с выступающим костным рельефом. Диффузное аксональное повреждение — итог вращательного либо линейного ускорения в момент травмы. Зависимо от величины ускорения при диффузном аксональном повреждении вероятен широкий диапазон расстройств от легкой спутанности и краткосрочной утраты сознания (при сотрясении мозга) до комы и даже смертельного финала. Вторичное повреждение мозга связано с гипоксией, ишемией, внутричерепной гипертензией, заразой.

Выделяют открытую черепно-мозговую травму (ЧМТ), при которой имеется сообщение полости черепа с наружной средой, и закрытую.

Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести травмы, являются: длительность утраты сознания и амнезии, степень подавления сознания на момент госпитализации, наличие стволовой неврологической симптоматики.

Проводя обследование хворого с ЧМТ, в особенности тяжеленной, необходимо придерживаться определенного плана.

1. Сначала следует направить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, состояние гемодинамики.

2. Следует стремительно оглядеть грудную клеточку и животик, чтоб исключить гемо- либо пневмоторакс, абдоминальное кровотечение.

3. Оценить состояние сознания. При легкой ЧМТ принципиально оценить ориентацию в месте, времени, своей личности, внимание, попросив хворого именовать месяцы года в оборотном порядке либо поочередно отымать от 40 по 3, памяти, попросив уяснить 3 слова и проверив, сумеет ли нездоровой именовать их через 5 мин.

4. Оглядеть голову, туловище, конечности, обращая внимание на наружные признаки травмы (ранения, ушибы, кровоподтеки, переломы).

5. Принципиальное значение имеет выявление признаков перелома основания черепа: истечение цереброспинальной воды из носа (в отличие от обыкновенной слизи ликвор содержит глюкозу), симптом очков (отставленное возникновение двухстороннего кровоподтека в периорбитальной области, ограниченного краями орбиты), истечение крови и ликвора из уха (кровотечение из уха может быть связано и с повреждением внешнего слухового прохода либо барабанной перепонки), также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка, появляющийся через 24—48 ч после травмы.

6. Собирая анамнез у хворого либо провождающих его лиц, следует направить внимание на происшествия травмы (травма может спровоцировать инфаркт, эпилептический припадок), употребление алкоголя либо фармацевтических средств.

7. Выясняя продолжительность утраты сознания, принципиально учесть, что для наружного наблюдающего сознание ворачивается тогда, когда нездоровой открывает глаза, для самого же хворого сознание ворачивается тогда, когда ворачивается способность запоминать. Длительность амнезированного нездоровым периода — один из более достоверных характеристик тяжести травмы. Ее определяют, расспрашивая хворого об обстоятельствах травмы, предыдущих и последущих событиях.

8. Возникновение менингеальных симптомов показывает на субарахноидальное кровоизлияние либо менингит, но ригидность шейных мускул можно проверить только в этом случае, когда исключена травма шейного отдела.

9. Всем нездоровым с ЧМТ проводится рентгенография черепа в 2-ух проекциях, которая может выявить вдавленные переломы, линейные переломы в области средней черепной ямки либо на основании черепа, уровень воды в сеточной пазухе, пневмоцефалию (наличие воздуха в полости черепа). При линейном переломе свода черепа следует направить внимание, не пересекает ли линия перелома борозду, в какой проходит средняя менингеальная артерия. Ее повреждение — самая частая причина эпидуральной гематомы.

10. Большинству нездоровых (даже при малых признаках повреждения шейного отдела позвоночника либо ссадине на лбу) следует назначить рентгенографию шейного отдела (по последней мере в боковой проекции, при всем этом необходимо получить изображение всех шейных позвонков).

11. Смещение срединных структур мозга при развитии внутричерепной гематомы может быть выявлено при помощи эхоэнцефалоскопии.

12. Люмбальная пункция в остром периоде обычно не приносит дополнительной полезной инфы, но может быть небезопасна.

13. При наличии спутанности либо подавления сознания, очаговых неврологических симптомов, эпилептического припадка, менингеальных симптомов, признаков перелома основания черепа, оскольчатом либо вдавленном переломе свода черепа нужна срочная консультация нейрохирурга. Особенная настороженность в отношении гематомы нужна у лиц приклонного возраста, нездоровых, страдающих алкоголизмом либо принимающих антикоагулянты.

Черепно-мозговая травма — динамический процесс, требующий неизменного контроля за состоянием сознания, неврологическим и психологическим статусом. В течение первых суток неврологический статус, сначала состояние сознания необходимо оценивать каждый час, воздерживаясь по способности от предназначения седативных средств (если нездоровой засыпает, то следует временами его будить).

Легкая ЧМТ характеризуется краткосрочной утратой сознания, ориентации либо других неврологических функций, обычно наступающей немедля после травмы. Оценка по шкале комы Глазго при первичном осмотре составляет 13 — 15 баллов. После восстановления сознания находится амнезия на действия, которые конкретно предшествовали травме либо произошли сходу после нее (общая длительность амнезированного периода не превосходит 1 ч), боль в голове, вегетативные нарушения (колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледнота, гипергидроз), асимметрия рефлексов, зрачковые нарушения и другие очаговые симптомы, которые обычно спонтанно регрессируют в течение нескольких дней. Аспектам легкой ЧМТ соответствуют сотрясение мозга и ушиб мозга легкой степени. Основная особенность легкой ЧМТ — принципная обратимость неврологических нарушений, но процесс восстановления может затянуться на несколько недель либо месяцев, в течение которых у нездоровых будут сохраняться боль в голове, головокружение, астения, нарушение памяти, сна и другие симптомы (посткоммоционный синдром). При авто катастрофах легкая ЧМТ часто смешивается с хлыстовой травмой шейки, возникающей вследствие резких движений головы (в большинстве случаев в итоге неожиданного переразгибания головы с следующим резвым сгибанием). Хлыстовая травма сопровождается растяжением связок И мускул шейки и проявляется болью в шейно-затылочной области и головокружением, которые спонтанно проходят в течение нескольких недель, обычно не оставляя последствий.

Нездоровых с легкой травмой следует госпитализировать для наблюдения на 2—3 сут. Основная цель госпитализации — не пропустить более суровую травму. В следующем возможность осложнений (внутричерепной гематомы) значительно миниатюризируется, и нездоровой может быть отпущен домой при условии, что за ним будут следить родственники, и при ухудшении состояния он будет стремительно доставлен в поликлинику. Необыкновенную осторожность следует соблюдать у малышей, у каких внутричерепная гематома может развиться в отсутствие начальной утраты сознания.

Исцеление сводится только к симптоматической помощи. При боли назначают анальгетики, при выраженной вегетативной нефункциональности — бета-блокаторы и беллатаминал, при нарушении сна — бензодиазепины. При легкой ЧМТ обычно не развивается клинически важного отека мозга, потому предназначение диуретиков нецелесообразно. Следует избегать долгого постельного режима — еще благотворнее преждевременное возвращение хворого в обычную среду. Но следует учесть, что работоспособность многих нездоровых в течение 1—3 мес ограничена. Длительный бесконтрольный прием бензодиазепинов, анальгетиков, в особенности содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, содействует хронизации посттравматических расстройств. Нездоровым, перенесшим легкую ЧМТ, нередко назначают ноотропные средства — пирацетам (ноотропил) по 1,6 — 3,6 г/сут, пиритинол (энцефабол) по 300—600 мг/сут, церебролизин 5—10 мл внутривенно, глицин 300 мг/сут под язык. Нездоровые часто нуждаются не столько в фармацевтических средствах, сколько в тактичном и подробном объяснении сущности их симптомов, неизбежности их регресса в течение недолговременного времени и необходимости придерживаться принципов здорового стиля жизни.

Если при травме головы отсутствуют прямые либо косвенные признаки повреждения вещества мозга (утрата сознания либо краткосрочная спутанность, амнезия, оглушение, упрямая рвота, стойкое головокружение, очаговая симптоматика и т.д.), то диагностируют ушиб мягеньких тканей головы. Кропотливо выяснив происшествия травмы, сделав рентгенографию черепа и убедившись в отсутствии костных повреждений, такового хворого можно отпустить домой, предупредив о необходимости незамедлительного воззвания при ухудшении состояния. За ранее необходимо обработать раны, по мере надобности назначить бактерицидные препараты и профилактировать столбняка.

Среднетяжелая и томная ЧМТ характеризуются длительной потерей сознания и амнезией, стойкими когнитивными и очаговыми неврологическими расстройствами. При тяжеленной ЧМТ значительно выше возможность внутричерепной гематомы. Гематому следует заподозрить при прогрессирующем угнетении сознания, возникновении новейшей либо нарастании уже имевшейся очаговой симптоматики, возникновении признаков вклинения. «Светлый промежуток» (краткосрочное возвращение сознания с следующим ухудшением), считающийся традиционным признаком гематомы, наблюдается только в 20% случаев. Развитие долговременной комы сходу после травмы при отсутствии внутричерепной гематомы либо мощных контузионных очагов — признак диффузного аксонального повреждения. Отставленное ухудшение, кроме внутричерепной гематомы, может быть вызвано отеком мозга, жировой эмболией, ишемией либо заразными отягощениями. Жировая эмболия появляется спустя некоторое количество дней после травмы, обычно у нездоровых с переломами длинноватых трубчатых костей — при смещении отломков либо попытке их репозиции, практически у всех нездоровых при всем этом нарушается дыхательная функция и появляются маленькие геморрагии под конъюнктиву. Посттравматический менингит развивается через некоторое количество дней после травмы, почаще у нездоровых с открытой ЧМТ, в особенности при наличии перелома основания черепа с появлением сообщения (фистулы) меж субарахноидальным местом и околоносовыми пазухами либо средним ухом.

Исцеление тяжеленной ЧМТ сводится приемущественно к предупреждению вторичного повреждения мозга и включает последующие меры:

1) поддержание проходимости дыхательных путей (очищение от слизи полости рта и верхних дыхательных путей, введение воздуховода). При умеренном оглушении в отсутствие нарушений дыхания назначают кислород через маску либо назальный катетер. При более глубочайшем нарушении сознания, поражении легких, угнетении дыхательного центра нужны интубация и ИВЛ. Во избежание аспирации следует очистить желудок при помощи назогастрального зонда. Профилактика стрессового желудочного кровотечения — фактора риска аспирационной пневмонии — предугадывает введение антацидов;

2) стабилизация гемодинамики. Нужно скорректировать гицоволемию, которая может быть связана с кровопотерей либо рвотой, избежав при всем этом гипергидратации и усиления отека мозга. Обычно довольно 1,5 — 2 л/сут физиологического раствора либо коллоидных смесей. Следует избегать введения смесей глюкозы. При значимом повышении АД назначают гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, клофелин). Следует учесть, что вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения

резвое падение АД может вызвать ишемию мозга; особенная осторожность нужна по отношению к старым клиентам, долгое время страдающим артериальной гипертензией. При низком АД вводят жидкость, кортикостероиды, вазопрессоры;

3) при подозрении на гематому показана немедленная консультация нейрохирурга;

4) предупреждение и исцеление внутричерепной гипертензии. Пока не исключена гематома, введение маннитола и других осмотических диуретиков может быть небезопасным, но при резвом угнетении сознания и возникновении признаков вклинения (к примеру, при расширении зрачка), когда планируется оперативное вмешательство, следует стремительно ввести внутривенно 100 — 200 мл 20% раствора маннитола (за ранее катетеризируют мочевой пузырь). Спустя 15 мин вводят лазикс (20 — 40 мг внутримышечно либо внутривенно). Это позволяет выиграть время для исследовательских работ либо критической транспортировки хворого;

5) при выраженном возбуждении вводят оксибутират натрия (10 мл 20% раствора), морфин (5—10 мг внутривенно), галоперидод (1—2 мл 0,5% раствора), но седация затрудняет оценку состояния сознания и может быть предпосылкой несвоевременной диагностики гематомы. Не считая того, лишнее и безосновательное введение седативных средств может быть предпосылкой замедленного восстановления когнитивных функций;

6) при эпилептических припадках внутривенно вводят реланиум (2 мл 0,5% раствора внутривенно), после этого сразу назначают противоэпилептические препараты вовнутрь (карбамазепин, 600 мг/сут);

7) питание хворого (через назогастральный зонд) обычно начинают на 2-й денек;

8) лекарства назначают при развитии менингита либо профилактически при открытой черепно-мозговой травме (в особенности при ликворной фистуле);

9) травма лицевого нерва обычно связана с переломом пирамиды височной кости и может быть обоснована повреждением нерва либо его отеком в костном канале. В последнем случае целость нерва не нарушается и могут быть полезны кортикостероиды;

10) частичная либо полная утрата зрения может быть связана с травматической невропатией зрительного нерва, являющейся следствием контузии нерва, кровоизлияния в него и/либо спазма и окклюзии снабжающего его сосуда. При появлении этого синдрома показано введение больших доз кортикостеридов.

Приобретенная субдуральная гематома развивается спустя несколько недель и даже месяцев после травмы головы, которая время от времени бывает настолько малозначительной, что ко времени возникновения симптоматики гематомы (сонливость, подавление сознания, гемипарез, афазия, эпилептический припадок) нездоровой успевает запамятовать о ней. В особенности нередко приобретенная субдуральная гематома появляется у старых. Предпосылкой нарастания неврологической симптоматики после ЧМТ может быть и нормотензивная гидроцефалия.