ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

В появлении заболевания играют роль многие причины, в том числе нарушения режима и нрава питания (к примеру, систематическое употребление острой и грубой еды, торопливая пища и пища всухомятку, огромные перерывы меж приемами еды), курение, злоупотребление спиртными напитками, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки (недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий денек, стрессовые ситуации), физическое перенапряжение. Принципиальное место отводится наследным и конституциональным факторам. Спровоцировать развитие язвенной заболевания может долгий прием фармацевтических препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловой кислоты, глюкокоргикоидов, резерпина, кофеина и др.). Считают, что важную роль в развитии язвенной заболевания и ее рецидивирующем течении играет Helicobacter pylori, паразитирующий в слизистой желудка и повышающий ее чувствительность к воздействию соляной кислоты желудочного сока.

В базе язвенной заболевания лежит нарушение равновесия меж брутальными качествами желудочного содержимого и защитными способностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Причинами усиления кислотно-пептической злости могут быть повышение секреции соляной кислоты и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, приводящее к долговременной задержке кислого содержимого в выходном отделе желудка, очень резвому поступлению его в луковку двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральному рефлюксу желчи. Ослабление защитных параметров слизистой оболочки может происходить при уменьшении выработки желудочной слизи и ухудшении ее высококачественного состава, угнетении выработки гидрокарбонатов, входящих в состав желудочного и панкреатического сока, нарушении регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшении содержания в ней простагландинов, понижении регионарного кровотока.

Клиническая картина и течение. Ведущим симптомом язвенной заболевания являются боли, возникающие почаще в подложечной области слева от срединной полосы (при язвах тела желудка) либо справа от нее (при язвах в области канала привратника и луковки двенадцатиперстной кишки), часто иррадиирующие в левую половину грудной клеточки, область мечевидного отростка грудины, грудной либо поясничный отдел позвоночника. Боли обычно верно связаны с приемом еды. Так, при язвах тела желудка они возникают, обычно, через 30 — 60 мин после пищи (ранешние боли), при язвах канала привратника и луковки двенадцатиперстной кишки — через 2 —3 ч (поздние боли), также натощак («голодные боли»). Близки по механизму появления к «голодным» болям ночные боли (появляются обычно в период с 11 ч вечера до 3 ч утра), которые наблюдаются почаще при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Боли купируются обычно антацидными, спазмолитическими средствами, при действии тепла, поздние и «голодные» боли прекращаются также после приема еды, в особенности молочной.

Обычным симптомом язвенной заболевания является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем нездоровые время от времени вызывают ее искусственно. Часто отмечаются и другие диспептические расстройства (изжога, тошнота, отрыжка, запоры). Невзирая на неплохой, а время от времени даже завышенный аппетит, может отмечаться похудание в связи с тем, что нездоровые нередко ограничивают себя в еде, боясь появления либо усиления болей. С другой стороны, часто встречаются бессимптомные формы язвенной заболевания; у таких нездоровых болезнь находится случаем или его первыми клиническими проявлениями бывают отягощения, что в особенности типично для лиц юного и приклонного возраста.

Язвенная болезнь обычно протекает с чередованием обострений и ремиссий. Обострения часто носят сезонный нрав, возникая в большей степени весной и осенью; длительность их от 3 — 4 до 6 — 8 нед и поболее. Ремиссии могут продолжаться от нескольких месяцев до пары лет.

Отягощения: кровотечение, перфорация и пенетрация язв, перивисцерит, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы.

Более нередкое отягощение, возникающее у 15—20% нездоровых, — кровотечение. Клинически оно проявляется рвотой содержимым, напоминающим кофейную гущу и (либо) черным дегтеобразным стулом (мелена). Возникновение в рвотных массах примеси неизмененной крови может указывать На мощный нрав кровотечения либо низкую секрецию соляной кислоты. Время от времени кровотечение может сначала проявиться общими симптомами желудочно-кишечного кровотечения — слабостью, головокружением, падением АД, бледностью кожи и др., тогда как его прямые признаки, к примеру мелена, возникают только через несколько часов.

Перфорация язвы появляется у 5—15% нездоровых, почаще у парней, оказываясь у неких нездоровых первым симптомом заболевания. Предрасполагающими факторами могут быть физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Признак перфорации язвы — острые («кинжальные») боли в подложечной области, часто сопровождающиеся развитием коллапса, рвотой. Внезапность и интенсивность боли не бывают выражены в таковой степени ни при каком другом заболевании. Мускулы фронтальной брюшной стены резко напряжены («доскообразный» животик), отмечаются выраженная болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга), исчезновение печеночной тупости. В финале (время от времени после краткосрочного периода надуманного улучшения) развивается картина разлитого перитонита.

Пенетрация — проникновение язвы за границы стены желудка либо двенадцатиперстной кишки в окружающие органы (поджелудочную железу, малый сальник, печень и желчные пути и др.). Проявляется утратой прежней периодичности болей, которые становятся неизменными, иррадиируют в ту либо другую область (к примеру, в поясничную при пенетрации язвы в поджелудочную железу). Температура тела подымается до субфебрильных цифр, отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Стеноз привратника развивается в итоге рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале либо исходном отделе двенадцатиперстной кишки, также, у нездоровых, перенесших операцию ушивания прободной язвы этой области. Нездоровые сетуют на дискомфорт в подложечной области, отрыжку с запахом сероводорода, рвоту (время от времени едой, принятой намедни). При осмотре выявляются «шум песка», видимая конвульсивная перистальтика. Прогрессирование процесса приводит к истощению нездоровых, томным нарушениям водно-электролитного баланса.

Малигнизация, которая свойственна для язв желудка, может сопровождаться конфигурацией симптоматики, к примеру утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом еды, потерей аппетита, нарастанием истощения, возникновением анемии.

Диагноз основывается на данных анамнеза, медицинской картины, результатах осмотра, лабораторного и инструментального исследовательских работ. При сборе анамнеза обращают свое внимание на предыдущие заболевания (к примеру, гастрит, дуоденит), нервно-эмоциональные нагрузки, в том числе связанные с проф деятельностью, нарушения питания, курение, злоупотребление алкоголем, сезонность обострений, отягощенную наследственность. При оценке жалоб нездоровых наибольшее значение присваивают периодичности и соответствующему ритму болей.

При пальпации животика во время обострения нередко удается выявить локальную болезненность в эпигастральной области, часто в купе с умеренной резистентностью мускул фронтальной брюшной стены. Перкуторно там же определяется ограниченная зона болезненности. Болезненность может отмечаться слева либо справа от позвоночника при надавливании на него в области X грудного, I поясничного позвонков.

Принципиальное место в диагностике язвенной заболевания занимает анализ кала на сокрытую кровь. Повторные положительные результаты реакций Грегерсена и Вебера (при исключении других обстоятельств кровопотери) могут служить доказательством обострения заболевания.

Одним из главных способов диагностики язвенной заболевания, также ее осложнений является рентгенологическое исследование. Рентгенодиагностика заболевания основывается в главном на выявлении прямых рентгенологических признаков — ниши и рубцово-язвенной. деформации пораженной стены желудка либо двенадцатиперстной кишки. Ниша является рентгенологическим изображением язвенного недостатка в стене полого органа, заполненного рентгеноконтрастным веществом, и краевого вала, обусловленного воспалительными и многофункциональными переменами прилежащих к язве тканей.

Ведомую роль в диагностике язвенной заболевания и ее осложнений играет эндоскопическое исследование. Оно позволяет подтвердить либо отторгнуть диагноз, точно найти локализацию, форму, глубину и размеры язвенного недостатка, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие конфигурации слизистой оболочки, также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса. Особые методики позволяют выявить Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз проводят сначала с приобретенными холециститом и панкреатитом. При первом боли обычно появляются после приема жирной либо жареной еды, локализуются в правом подреберье, не имеют точной периодичности, не уменьшаются после приема антацидных средств. При приобретенном панкреатите боли локализуются в большей степени в левом либо правом подреберье в виде «полукольца» либо бывают опоясывающими, усиливаются скоро после пищи, сопровождаются нарушением функции кишечного тракта. В том и в другом случае отсутствует сезонность обострений.

Исцеление. Нездоровым с неосложненным течением язвенной заболевания почти всегда проводится ограниченная терапия. При обострении заболевания нездоровых госпитализируют в гастроэнтерологическое либо общетерапевтическое отделение. В стационаре им обеспечивается лечебно-охранительный режим с наибольшим ограничением физических и чувственных нагрузок. При стихании обострения пациентов переводят в реабилитационное (пригородное) отделение. В больнице производят диспансеризацию и противорецидивное исцеление.

Питание должно быть дробным (5 — 6 раз в день), еда — механически и химически щадящей. Большинству нездоровых как в период обострения, так и в процессе предстоящего, в том числе противорецидивного, исцеления показана диета № 1. Из рациона питания обычно исключают жареные блюда, сырые овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку (капусту, груши, персики и др.), маринады, соления, копчености, прочные бульоны, специи, газированные напитки, кофе, какао.

Еда должна содержать достаточное количество белка и витаминов. Более предпочтительны молоко и продукты из молока, по утрам яичко всмятку и овсяная либо манная каша. Мясо и рыбу употребляют в виде блюд, приготовленных на пару, яблоки, свеклу, морковь, черную смородину — только протертыми.

Используют холинолитики периферического деяния (атропин подкожно либо вовнутрь, метацин, платифиллин парентерально и вовнутрь, также селективный м-холинолитик гастроцепин, владеющий наименьшим побочным действием). У нездоровых с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, также с язвами желудка, протекающими на фоне сохраненной и завышенной секреции соляной кислоты, холинолитики периферического деяния нередко сочетают с антацидными средствами (окисью магния, карбонатом кальция, нитратом висмута, гидроокисью алюминия и фосфатом алюминия, входящими в состав препаратов альмагель, алмагель-А и фосфалюгель), которые целенаправлено использовать через 1,5 — 2 ч после пищи, приурочивая их эффект к моменту появления болей.

Более эффективны противоязвенные средства: блокаторы Н2-рецепторов гистамина, оказывающие выраженное антисекреторное действие (циметидин по 200 мг 3 раза в денек и 400 мг на ночь, ранитидин по 150 мг 2 раза в денек, фамотидин по 20 мг 2 раза в денек либо 40 мг на ночь). Эти средства, но, следует продолжать принимать в поддерживающих дозах (по 400 мг циметидина либо 150 мг ранитидина вечерком) и после рубцевания язвы в течение 1,5 — 2 мес. Резвое прекращение приема блокаторов Н2-рецепторов гистамина при достижении эффекта может привести к развитию «синдрома отмены», заключающегося в рецидивировании заболевания, время от времени с гастродуоденальным кровотечением и перфорацией язвы вследствие увеличения желудочной секреции. Избежать «синдрома отмены» позволяет предназначение холинолитических средств, и сначала гастроцепина, в композиции с антацидными продуктами в момент прекращения поддерживающей терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина. По эффективности Н2-гистаминовым блокаторам не уступает омепразол, который назначают вовнутрь в дневной дозе 20 — 40 мг (в 1 — 2 приема); принципиальная его особенность — отсутствие «синдрома отмены».

Обширное применение при язвенной заболевания отыскали препараты, содействующие увеличению защитных параметров слизистой оболочки гастродуоденальной зоны — сукралфат, представляющий комплекс сульфатированной сукрозы и гидроокиси алюминия (назначают по 1 г 3—4 раза в денек за 1 ч до либо через 2 ч после пищи и на ночь), и де-нол — коллоидный субцитрат висмута (назначают по 0,24 г 2 раза в денек за 1 ч до либо через 2 ч после приема еды). При приеме вовнутрь эти препараты образуют комплекс с некротическими массами зоны язвенного кратера, создающий барьер для кислотно-пептического фактора. Они также содействуют уменьшению активности пепсина, повышению выработки слизи, ускорению регенерации эпителиальных клеток, увеличению содержания простагландинов в слизистой желудка; де-нол, не считая того, подавляет жизнедеятельность Helicobacter pylori. При выявлении в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori к терапии де-нолом, ранитидином либо омепразолом добавляют бактерицидные средства — амоксициллин, метронидазол, тетрациклин.

При труднорубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки употребляют гипербарическую оксигенацию, лазерную терапию (5 —10 сеансов по 1—3 мин 2 — 3 раза в неделю). Используются также разные методы местного воздействия на язву через эндоскоп: механическое очищение дна и краев язвы, промывание язвенного недостатка спиртом и колларголом, орошение язвы антибиотиками, облепиховым маслом, солкосерилом и другими , продуктами, введение веществ, блокирующих нервные окончания (к примеру, раствора новокаина) и образующих пленку на поверхности язвы (гастрозоля, лифузоля и др.).

Физиотерапевтическое исцеление можно назначать только при стихании обострения и отсутствии признаков кровотечения. Рекомендуются термические процедуры (грелки, припарки, парафиновые и озокеритовые аппликации), электрофорез 3 — 5% раствора новокаина, микроволновое излучение и др.

На бальнеологических курортах исцеление показано не ранее чем через 2—3 мес после стихания обострения. Кроме основного целебного фактора — минеральных вод, — употребляют грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, климатические причины.

Оперативное исцеление проводят по абсолютным и относительным свидетельствам. К абсолютным свидетельствам относятся перфорация язвы, профузное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительными показаниями служат пенетрирующие гастродуоденальные язвы, каллезные язвы желудка, грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, также повторные кровотечения. Вопрос об оперативном лечении ставится также при нередко рецидивирующем течении язвенной заболевания, продолжительно не заживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. При пенетрирующих язвах операция может быть выполнена в плановом порядке, а при прободении язвы единственным надежным способом исцеления является критическая операция.

В послеоперационном периоде всем нездоровым, оперированным по поводу язвенной заболевания, проводят инфузионную терапию (в денек операции и в 1-ые два денька после нее нездоровой обычно получает внутривенно капельно 1,5 — 2 л воды) под контролем данных лабораторных исследовательских работ и диуреза. Адекватность проведения инфузионной терапии имеет особенное значение для нездоровых, оперированных по поводу пилородуоденального стеноза, также при развившихся после операции нарушениях эвакуации из желудка.

В 1-ые деньки послеоперационного периода нездоровым два раза в день создают контрольное зондирование желудка. Лицам с нарушенной эвакуацией из желудка показана неизменная аспирация содержимого желудка через желудочный зонд. "

Прием воды в ограниченном количестве (до 500 мл) разрешается, обычно, уже в 1-ый денек после операции (не считая денька операции). Со 2 —3-го денька нездоровой может пить фактически без ограничения. Еду дают со 2 —3-го денька (диета № 0) каждые 2 —3 ч малыми порциями. Равномерно диету расширяют, и на 6—7-й денек нездоровые получают диету № 1А с исключением блюд, приготовленных на цельном молоке; питание дробное — 6 раз в день.

Оперированным нездоровым показана двигательная активность. Движение ногами (как пассивное, так и активное) разрешается сразу при пробуждении после наркоза. Начиная с первого денька послеоперационного периода, назначается дыхательная гимнастика. Вставать с постели при отсутствии противопоказаний (тяжесть общего состояния, угроза рецидива кровотечения из ушитой язвы, дренирование брюшной полости) разрешается на 2 — 3-й денек после операции. При подходящем течении процесса швы снимают на 7 —8-й денек, выписывают нездоровых из стационара после органосохраняющих операций с ваготомией на 10-й денек, после резекции желудка (антрумэктомии) — на 12 —14-й денек.

Прогноз зависит почти во всем от возраста и пола хворого, локализации язвенного недостатка, особенностей течения осложнений, сопутствующих болезней, критерий труда и быта. При своевременном распознавании и настоящем всеохватывающем лечении в случае отсутствия осложнений он, обычно, подходящий, может быть полное излечение.

Профилактика ориентирована на устранение вероятных этиологических причин язвообразования: отказ от курения и алкоголя, организация режима труда и отдыха, правильного питания. Нездоровые язвенной заболеванием должны находиться под диспансерным наблюдением. Противорецидивное исцеление должно быть всеохватывающим, долгим (курсы длительностью 1,5 — 2 мес в течение более 5 лет с момента последнего обострения). При обыкновенном течении заболевания противорецидивные курсы проводятся 2 раза в год в период более возможного появления рецидива, т.е. весной и осенью, при нередких и долгих обострениях — 3—4 раза в год.