КРОВОТЕЧЕНИЕ В РОДАХ. При физиологических родах величина кровопотери в последовом и ранешном послеродовом периоде не превосходит 0,5% от массы тела (физиологическая кровопотеря). Кровопотеря, соответственная 0,6% массы тела и поболее, считается патологической. Кровотечение в периоде раскрытия шеи матки и периоде изгнания плода может быть обосновано частичной досрочной отслойкой плаценты предлежанием плаценты, разрывом матки.
Кровотечение, связанное со понижением тонуса (гипотонией) миометрия в последовом и ранешном послеродовом периодах, именуют гипотоническим; с потерей тонуса (атонией) миометрия — атоническим. Эти кровотечения могут наблюдаться при дистрофических, рубцовых, воспалительных конфигурациях миометрия в связи с прошлыми родами, абортами (в особенности осложненными), операциями на матке, эндометритом, хориоамнионитом. Кровотечениям содействуют недоразвитие матки, гипофункция яичников, перерастяжение миометрия при большом плоде, многоводии, многоплодии. Гипо- и атония миометрия могут наступить в связи с лишней родовой деятельностью, долгим течением родов, грубым форсированным их ведением, под воздействием ряда фармацевтических препаратов, применяемых для стимуляции родов и наркоза, также при родоразрешающих операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.). Сократительная функция миометрия в последовом периоде родов может быть снижена вследствие нарушения процесса отделения плаценты (при ее плотном прикреплении либо приращении), задержки в матке отделившегося последа и его частей.
По медицинской картине различают два варианта гипотонического кровотечения. 1-ый характеризуется малозначительной исходной кровопотерей, повторными маленькими кровотечениями, в промежутках меж которыми временно восстанавливается тонус миометрия в ответ на ограниченное исцеление. Нездоровая сначала приспосабливается к прогрессирующей гиповолемии, АД остается обычным, тахикардия выражена нерезко, кожные покровы бледноватые. При недостающем лечении нарушение сократительной функции миометрия прогрессирует, объем кровопотери растет. Если величина кровопотери составляет 25 — 30% объема циркулирующей крови и поболее, состояние резко усугубляется, нарастают симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При втором варианте гипотонического кровотечения оно обильное с момента начала, матка дряхлая (атоничная), плохо реагирует на средства, повышающие ее тонус и сократительную активность, также на внешний массаж и ручное обследование. Стремительно прогрессируют гиповолемия, симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Часто кровотечение в последовом периоде связано с нарушением отделения плаценты вследствие ее частичного плотного прикрепления либо частичного приращения. Плотное прикрепление плаценты формируется при истончении базальной децидуальной (отпадающей) оболочки матки, в итоге чего ворсины плаценты попадают в нее поглубже, чем обычно (но не добиваются миометрия). Как правило это отмечается на отдельных участках плаценты (частичное плотное прикрепление плаценты). Причинами плотного прикрепления плаценты являются перенесенные аборты и осложненные роды, воспалительные заболевания дамских половых органов и др. Процесс отделения плаценты в последовом периоде в данном случае нарушается, происходит неравномерно (участки, свободные от плаценты, чередуются с участками, на которых плацента плотно прикреплена). Это приводит к нарушению ретракции матки, излитию крови из сияющих сосудов плацентарной площадки, свободной от плаценты.
Приращение плаценты происходит в итоге проникания ее ворсин до миометрия либо в его толщу. Приращению плаценты содействуют имплантация плодного яичка в области перешейка и шеи матки, атрофия эндометрия вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при прошлых родах, выскабливание слизистой оболочки матки), перенесенный эндометрит, подслизистая миома матки и др.
Зависимо от глубины проникания ворсин плаценты различают три варианта ее приращения. Placenta accreta (приросшая плацента): ворсины плаценты контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру; placenta increta (вросшая плацента): ворсины плаценты попадают в миометрий и нарушают его структуру; placenta percreta (проросшая плацента): ворсины прорастают миометрий на всю глубину прямо до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном — только на отдельных участках, что приводит к маточному кровотечению в последовом периоде родов.
Частичное приращение и частичное плотное прикрепление плаценты содействуют развитию гипотонии матки, что в свою очередь приводит к усилению маточного кровотечения. При частичном приращении плаценты стремительно развиваются геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Признаки отделения плаценты в последовом периоде при приращении и плотном прикреплении плаценты отсутствуют.
При кровотечении в последовом периоде родов и ранешном послеродовом периоде для исключения разрывов шеи матки и влагалища нужен их осмотр при помощи влагалищных зеркал (разрывы зашивают после выделения последа). Если кровотечение появилось при задержке последа либо его частей в матке, срочно под общей анестезией делают ручное отделение плаценты (при ее плотном прикреплении) с следующим выделением последа либо ручное удаление не связанных со стеной матки частей последа. При плотном прикреплении плацента отлично отслаивается от стены матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусочками, не отделяясь стопроцентно от стены матки. В данном случае нужно немедля закончить последующие пробы ее отделения и срочно провести операцию: надвлагалищную ампутацию матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) либо экстирпацию матки (при развитии этого синдрома).
После ручного отделения плаценты и ее выделения из матки, ручного удаления задержавшегося в матке последа и его частей следует выполнить ручное обследование матки — введенной в ее полость рукою проверить полноту опорожнения матки и состояние ее стен.
Выскабливание полости матки у родильниц при подозрении на задержку частей последа очень травматично для послеродовой матки. Эта операция может привести к расстройству сократительной функции матки, нарушению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и инфицированию. В современной поликлинике после удаления плаценты либо ее частей создают ультразвуковое исследование, при котором определяют полноту опорожнения матки.
При гипотоническом кровотечении в ранешном послеродовом периоде, не связанном с задержкой в матке последа либо его частей, показаны средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия (метилэргометрин, окситоцин, препараты простагландинов и др.), внешний массаж матки. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и внешний массаж матки неэффективны, нужно сходу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружновнутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукою массируют матку снаружи).
При отсутствии эффекта от внедрения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружновнутреннего ее массажа показаны надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) либо экстирпация матки (при развитии этого синдрома).
Сразу с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения, нужно проводить восполнение кровопотери и другие мероприятия для восстановления нарушенных актуально принципиальных функций.
При кровотечении во время родов вне акушерского стационара нужно срочно доставить хворую в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в последовом и ранешном послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует придавить кулаком брюшной отдел аорты. До транспортировки нужно обеспечить неизменный доступ к венозной системе и внутривенно ввести 1 мл (5 ЕД) окситоцина либо 1 мл (5 ЕД) гифотоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2 — 3 мл 5% раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина либо 3 мл 1,5% раствора этимизола). Сразу при гипотонии матки внутримышечно целенаправлено ввести 1 мл 0,02% раствора эргометрина малеата. Неотклонима инфузия кровезамещающих смесей, которая длится в процессе транспортировки.
Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в оптимальном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение способов Грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение последового периода). Длительность последового периода не должна превосходить 20 — 30 мин. По истечении сих пор возможность самостоятельного отделения плаценты резко миниатюризируется, а возможность гипотонического кровотечения возрастает. С целью профилактики кровотечения в родах предложены последующие мероприятия: в момент прорезывания головки плода роженице внутримышечно вводят 1 мл 0,02% метилэргометрина; активно-выжидательная стратегия ведения последового периода родов: при отсутствии признаков отделения последа через 20 — 25 мин после рождения плода внутривенно вводят 1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы, если еще через 10—15 мин послед не отделяется, приступить к его ручному удалению (возникновение кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода).
Поделитесь этой записью или добавьте в закладки
Категории:
Другие записи, рецептуры и рецепты