МЕНИНГИТ

Клиническая картина менингита составляют насыщенная диффузная боль в голове, тошнота, рвота, спутанность либо подавление сознания прямо до комы, лихорадка, недомогание, тахикардия, миалгии и менингеальный синдром. Менингеальный синдром включает ригидность шейных мускул, препятствующую пассивному сгибанию головы, симптом Кернига (невозможность стопроцентно разогнуть в коленном суставе ногу, за ранее скрученную под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах), верхний симптом Брудзинского (сгибание ноги и голени при проверке ригидности шейных мускул) и нижний симптом Брудзинского (сгибание ноги и голени при проверке симптома Кернига на другой ноге), общую гиперестезию (непереносимость броского света, звучных звуков, прикосновения к коже). Менингеальные симптомы нередко можно выявить даже в коме, но в 1-ые часы заболевания, также у малышей и лиц приклонного возраста они время от времени отсутствуют. У старых нездоровых менингит может проявляться сочетанием лихорадки со спутанностью либо нарастающим угнетением сознания. С другой стороны, ригидность шейных мускул у старых может быть следствием не менингита, а шейного остеохондроза либо паркинсонизма. В отличие от этих состояний при менингите затруднено только сгибание шейки, но не ее ротация либо разгибание. У малышей ранешнего возраста определяют симптом подвешивания Лессажа (приподнятый подмышки ребенок поджимает ноги к животику и запрокидывает голову). У грудных малышей можно выявить выбухание огромного родничка и прекращение его пульсации, вызванное увеличением внутричерепного давления. Кроме менингита, менингеальные симптомы («менингизм») могут выявляться при субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепной гипертензии, больших поражениях задней черепной ямки (гематома либо абсцесс мозжечка), интоксикациях, черепно-мозговой травме, злокачественном нейролептическом синдроме.

Развитию менингита часто предшествует зараза верхних дыхательных путей. Предварительное применение лекарств нередко сглаживает клинику менингита. У нездоровых с ослабленным иммунитетом менингит протекает или как легкая зараза с головной болью и умеренной лихорадкой, или как стремительно нарастающая кома.

Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование ликвора. Опасность люмбальной пункции связана с возможностью вклинения (см. Внутричерепная гипертензия). При отсутствии застойных дисков зрительных нервишек или других признаков резкого увеличения внутричерепного давления либо большого процесса люмбальная пункция неотклонима при мельчайшем подозрении на менингит. Давление ликвора при менингите обычно повышено. При гнойном менингите ликвор мутный, содержит огромное количество нейтрофилов, а полное количество клеток (цитоз) превосходит 1000 в 1 мкл. При серозном менингите ликвор прозрачный и опалесцирующий, содержит в большей степени лимфоциты, а цитоз обычно составляет несколько сотен клеток в 1 мкл. Но на ранешней стадии при гнойном менингите цитоз может быть низким, с доминированием лимфоцитов, тогда как при серозном менингите в цереброспинальной воды (ЦСЖ) могут преобладать нейтрофилы, и только повторная пункция позволит в данном случае избежать диагностической ошибки.

Гнойные менингиты. Возбудителями обычно служат бактерии (гемофильная палочка, пневмококк, менингококк), которые попадают в ЦНС гематогенным методом (при септицемии либо метастазировании из заразных очагов в сердечко, легких) или контактным методом (при синуситах, мастоидите, остеомиелитах, черепно-мозговой травме, абсцессе мозга). Большая часть случаев менингита, вызванного гемофильной палочкой, появляются у малышей до 6 лет, но время от времени встречаются и в более старшем возрасте, обычно на фоне предрасполагающих причин (синусита, пневмонии, среднего отита, черепно-мозговой травмы с ликвореей, сладкого диабета, алкоголизма, спленэктомии).

Менингококковый менингит (см. Менингококковая зараза). В томных случаях менингококкового менингита, протекающего с менингококкемией, появляется соответствующая геморрагическая сыпь. Сначала сыпь может быть эритематозной либо пятнистой, но потом она стремительно трансформируется в петехиальную. Она нередко имеет вид звездочек различной величины и формы и локализуется на туловище и нижних конечностях (в области ягодиц, бедер, голеней). Петехии могут быть также на слизистых оболочках, конъюнктиве, время от времени на ладонях и подошвах. Схожая сыпь может наблюдаться и при менингитах, вызванных энтеровирусами, гемофильной палочкой, стафилококком, листерией, пневмококком, также при бактериальном эндокардите, риккетсиозах, васкулитах.

Пневмококковый менингит — более нередкий вариант менингита V чип старше 30 лет. Пневмококковый менингит нередко развивается в итоге распространения инфекции из отдаленных очагов. Пневмония выявляется у 25 — 50% нездоровых (пневмонии, среднего отита, мастоидита, синусита, эндокардита). В особенности тяжело зараза протекает у нездоровых со сниженной реактивностью (при алкоголизме, сладком диабете, после спленэктомии, миеломной заболевания, на фоне кортикостероидной терапии, гемодиализа, цирроза печени). Пневмококк часто служит возбудителем посттравматического менингита у нездоровых с переломом основания черепа и ликвореей. Пневмококковый менингит протекает тяжело, почаще вызывает подавление сознания и очаговую симтоматику (гемипарез, парез взгляда, поражение черепных нервишек), эпилептические припадки, может рецидивировать и часто завершается смертельным финалом.

Рецидивирование бактериального менингита обычно вызвано анатомическим-дефектом, нарушающим изоляцию субарахноидального места и нередко являющимся осложнением черепно-мозговой травмы (возбудителем в данном случае нередко служит пневмококк), либо иммунодефицитом. Для обнаружения ликворной фистулы проводят исследование отделяемого из носа (высочайшее содержание глюкозы типично для ЦСЖ).

Очаговые неврологические симптомы при менингитах связаны с вовлечением черепных и спинномозговых нервишек, пореже — самого вещества мозга. В особенности нередко мучаются глазодвигательные нервишки, но, обычно, движения глазных яблок восстанавливаются в течение нескольких дней либо недель. Поражение слухового нерва происходит пореже, но почаще бывает необратимым. Воспаление либо тромбоз сосудов на основании черепа могут приводить к развитию инфаркта. Увеличение ВЧД вследствие отека мозга и гидроцефалии сопровождается угнетением сознания, упрямой рвотой, икотой, эпилептическими припадками, глазодвигательными нарушениями, артериальной гипертензией и брадикардией.

Осложнением бактериального менингита могут быть также шок (обычно возникающий на фоне бактериемии либо менингококкемии), нарушение свертываемости крови (от легкой тромбоцитопении до развернутого ДВС-синдрома), эндокардит, гнойный артрит, респираторный дистресс-синдром взрослых. Часто отягощениями бывают пневмония, тромбоз глубочайших вен голени, тромбоэмболия легочной артерии, электролитные расстройства.

Диагноз. При мельчайшем подозрении на гнойный менингит показана люмбальная пункция. Если ее проведение не представляется вероятным, проводят бактериологическое исследование крови, отделяемого кожных высыпаний и начинают бактерицидную терапию. Неотклонимы бактериоскопическое и бактериологическое исследования ликвора с целью выявить возбудителя и найти его чувствительность к лекарствам. Обследование включает расцветку по Граму, исследование на кислотоустойчивые бактерии, расцветку тушью (для выявления криптококков). Не считая того, в процессе исследования нужно узнать, нет ли очагов параменингеальной инфекции (к примеру, воспаления придаточных пазух носа, среднего уха, мастоидита) либо отдаленных очагов инфекции (к примеру, пневмонии), также ликворной фистулы.

Исцеление. 1) После взятия пробы ЦСЖ и крови для бактериологического исследования немедля назначают лекарства. До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую бактерицидную терапию. У новорожденных рекомедуют комбинацию цефотаксима и ампициллина (или ампициллина и гентамицина), у малышей старше 2 мес — цефалоспорин III поколения (цефотаксим либо цефтриаксои) или комбинацию ампициллина и левомицетина. У взрослых с обычным иммунитетом показано применение пенициллина либо ампициллина, но, принимая во внимание возникновение штаммов пневмококков и менингококков, устойчивых к пенициллину, в последние годы все обширнее назначают цефалоспорины III поколения. При аллергии к пенициллину либо цефалоспоринам употребляют левомицетин. У старых лиц, также у нездоровых со сниженным иммунитетом целесообразна композиция цефалоспорина III поколения с ампициллином. При аллергии к пенициллинам заместо их в данном случае парентерально вводят триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол).

После получения результатов бактериологического исследования ЦСЖ антибиотик может быть изменен с учетом чувствительности выделенного штамма и клинического эффекта. Все препараты целенаправлено вводить внутривенно, дозы указаны в таблице. Внутримышечное введение допускается в нетяжелых случаях.

Обычно значимого улучшения и нормализации температуры удается достигнуть в течение первых 2-ух суток. После нормализации температуры бактерицидную терапию следует продолжать 10—14 дней. При параменингеальной инфекции, также при менингите, вызванном грамотрицательными микробами и листерией, длительность исцеления должна быть увеличена до 3—4 нед. Перед отменой лекарств, чтоб убедиться в санации ЦСЖ, проводят контрольную пункцию. Лекарства отменяют, если ЦСЖ стерильна, содержит наименее 100 клеток, из которых лимфоциты составляют более 75%. Если лихорадка сохраняется, невзирая на бактерицидную терапию, более 2 — 5 дней либо появилась вновь, то следует поразмыслить о способности осложнений, неадекватности терапии, флебите, метастатической инфекции (септического артрита, перикардита, эндокардита и т. д.) либо токсическом действии лекарств. В отсутствие эффекта повторное исследование ЦСЖ следует произвести через 24—48 ч.