ПНЕВМОНИЯ

Основной предпосылкой пневмонии является бактериальная и вирусно-бактериальная зараза. Ведущая роль посреди «домашних» патогенных бактериальных возбудителей принадлежит пневмококкам, стрептококкам, гемофильной палочке. Возросла частота пневмоний, обусловленных гноеродными кокками, грамотрицательными палочками и анаэробными микробами (стафилококком, легионеллой, протеем, пищеварительной палочкой и др.), что связывают приемущественно с широким применением бактерицидных препаратов, приводящим к дисбактериозу и суперинфекции. Основными возбудителями внутрибольничных пневмоний являются грамотрицательные мельчайшие организмы и стафилококки. Возбудителями пневмонии могут быть также грибы, вирусы (почаще вирусы гриппа, пореже парагриппа, аденовирусы, миксовирусы, реовирусы и др.), микоплазмы, риккетсии, хламидии.

Патогенез пневмонии находится в зависимости от параметров возбудителя (его патогенности, возможности выделять экзо- и эндотоксины), путей проникания его и места внедрения, также от состояния макроорганизма. Почаще возбудители инфекции попадают в легкие бронхогенным методом, пореже гематогенным и лимфогенным. Распространению инфекции по бронхиальному дереву содействуют возникающие под воздействием бактерий либо их токсинов нарушение эвакуаторной и секреторной функции бронхов, поражение их мерцательного эпителия.

Может быть развитие пневмонии, конкретно не связанной с первичным инфицированием. К примеру, она может быть обоснована физическими и хим факторами: воздействием ионизирующего излучения, вдыханием удушающих отравляющих веществ, аспирацией бензина (бензиновая пневмония), керосина, нефти и др. В этих случаях зараза присоединяется позднее. Наблюдаются также аллергические пневмонии, протекающие по типу экзогенного аллергического альвеолита.

Степень выраженности общих проявлений заболевания и симптомов поражения легких при пневмонии различна и в значимой мере связана с этиологическими факторами.

Крупозная пневмония характеризуется неожиданным началом, выраженными симптомами интоксикации (температура тела 39 — 40 °С в купе с ознобами и потливостью, слабость, боль в голове, «ломота во всем теле», время от времени абсурд и др.), кашлем — сухим в 1-ые день заболевания, а потом с мокротой («ржавой», слизисто-гнойной), болью в груди (вследствие вовлечения в патологический процесс плевры), нарастающей при дыхании, кашле (потому нездоровой почаще лежит на стороне поражения). При локализации воспалительного процесса в нижних отделах легких и поражении диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, симулируя картину острого животика. Часто у хворого отмечаются гиперемия щеки на стороне поражения, герпетические высыпания на губках, раздувание крыльев носа при дыхании. Дыхание поверхностное, учащено

до 30 —40 в 1 мин. Отмечаются тахикардия, понижение АД, вероятен акроцианоз. На 2—3-й день заболевания возникают признаки инфильтрации легочной ткани: притупление перкуторного звука, соответственное сектору либо доле легкого, выраженное усиление голосового дрожания и бронхофонии, бронхиальное либо жесткое дыхание; обычно, определяется шум трения плевры. В конце первых — начале вторых суток и в период рассасывания инфильтрата при аускультации легких могут определяться крепитация и мелкопузырчатые мокроватые хрипы. Рентгенологически находится однородное, насыщенное затемнение, занимающее сектор, несколько частей либо долю легкого. В крови существенно повышено количество лейкоцитов. По мере разрешения воспалительного процесса признаки инфильтрации легочной ткани уменьшаются. Лихорадочный период продолжается 5 — 9 дней, температура понижается критически либо литически (см. Лихорадка).

Очаговые пневмонии (к примеру, томная крупноочаговая и сливная) могут так же, как и крупозная, начинаться в один момент и сопровождаться выраженной интоксикацией, высочайшей лихорадкой, кашлем, одышкой, болью в груди и схожими физикальными переменами. В других случаях интоксикация может быть выражена нерезко, болезнь начинается подостро, температура тела субфебрильная либо обычная (у ослабленных нездоровых), в медицинской картине преобладают признаки бронхита. Перкуторный звук при мелкоочаговой пневмонии не изменен, при более больших очагах может определяться притупление, в особенности верно выраженное при сливной пневмонии. Степень усиления голосового дрожания и бронхофонии пропорциональна размерам очага. Дыхание при мелкоочаговой пневмонии немного жесткое, при крупноочаговой и сливной — очень жесткое с бронхиальным цветом. Крепитация при очаговых пневмониях бывает изредка. Свойственны мелкопузырчатые хрипы, при наличии бронхита — сухие хрипы. В случае развития плеврита возникает шум трения плевры. Рентгенологически затемнение легочной ткани при мелкоочаговой пневмонии отсутствует, при других очаговых пневмониях затемнение неоднородное, неодинаковой интенсивности, не стопроцентно занимает пораженные сегменты. В крови при бактериальных очаговых пневмониях определяется лейкоцитоз различной степени, при вирусных пневмониях — лейкопения.

Тяжесть течения острой пневмонии находится в зависимости от выраженности интоксикации, дыхательной дефицитности, обширности поражения, наличия деструкции легочной ткани и осложнений.

Отягощения в остром периоде крупозных и очаговых пневмоний могут быть связаны с поражением актуально принципиальных органов микробными токсинами и продуктами распада легочной ткани. К ним относят: инфекционно-токсический (септический) шок, острую дыхательную и сердечную дефицитность, отек легких, миокардит, перикардит, эндокардит, психозы, нарушения свертывающей системы крови и анемии. Вероятны гнойные отягощения: плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, сепсис, менингит. По данным разных создателей, они наблюдаются у 1,8—13% нездоровых, при этом идиентично нередко у нездоровых крупозной и очаговой пневмонией.

У лиц старого и старческого возраста может быть стертое (атипичное) течение пневмонии, при котором могут отмечаться томные отягощения (гнойный плеврит, перикардит). У лиц, страдающих приобретенным алкоголизмом, пневмония часто протекает с признаками поражения ЦНС (перепутанное сознание, дезориентированность и др.), прямо до развития комы; частыми отягощениями являются острая сердечно-сосудистая дефицитность и поражение органов желудочно-кишечного тракта (острый холецистит, панкреатит, тромбоз брыжеечных артерий, желудочно-кишечное кровотечение).

Особенности клинического течения пневмоний различной этиологии. Для пневмококковой пневмонии свойственны острое начало с высочайшей лихорадкой и классными ознобами, кашель с отделением обычной «ржавой» мокроты, ослабленное дыхание и локальные мелкопузырчатые хрипы, нередко выслушивается шум трения плевры.

Стафилококковая пневмония с томным моментальным течением наблюдается у малышей, после перенесенных вирусных зараз у стационарных нездоровых, ослабленных разными приобретенными болезнями. Бронхогенная стафилококковая пневмония появляется остро. В 1-ые 2 денька заболевания отмечаются высочайшая температура тела, ознобы, спутанность сознания. На 2 —3-и день возникают признаки поражения органов дыхания: кашель с отделением гнойной мокроты желтоватого либо кофейного цвета, время от времени — кровохарканье, одышка, боль в грудной клеточке, изменение перкуторного звука над очагом поражения, ослабленное либо бронхиальное дыхание, мокроватые хрипы в легких. Вследствие распространения процесса рентгенологически выявляются необъятные полисегментарные участки инфильтрации легочной ткани, нередко с сопутствующим плевритом, а спустя 5—7 дней на фоне инфильтрации обнаруживаются кольцевидные сухие воздушные полости с уровнем воды, конфигурация и количество которых стремительно изменяются. Состояние нездоровых в этот период усугубляется, усиливаются признаки интоксикации, лихорадка приобретает септический нрав, возрастает количество гнойной мокроты. Над абсцессом легкого может выслушиваться так называемое амфорическое дыхание.

Гематогенная стафилококковая пневмония в отличие от бронхогенной протекает в 1-ые деньки более доброкачественно, без выраженной медицинской симптоматики. Только при возникновении в зоне инфильтрации некрозов, абсцессов отмечаются выраженные признаки интоксикации, высочайшая лихорадка, потрясающие ознобы, нарастают симптомы дыхательной дефицитности. Более частыми отягощениями стафилококковых пневмоний являются абсцессы легкого, пиопневмоторакс, легочное кровотечение, может быть развитие сепсиса.

Для микоплазменных пневмоний типично постепенное начало с продромальным периодом (недомогание, боль в горле, сухой кашель). Ознобы, одышка, плевральные боли, обычно, отсутствуют. Физикальные данные могут быть небогатыми, время от времени микоплазменная пневмония протекает с выраженным бронхитом, часто сопровождающимся явлениями бронхоспазма, неизменным симптомом является сухой кашель, небогатая слизистая мокрота возникает на 10 —12-й денек заболевания. Свойственны вне-легочные симптомы — боли в мышцах спины и бедер, конъюнктивиты, миокардиты, анемии. При пневмонии, обусловленной респираторными вирусами, наблюдаются поражения разных отделов верхних дыхательных путей.

Застойная, либо гипостатическая пневмония, возникающая при застойных явлениях в легких у нездоровых с томными болезнями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца), ослабленных нездоровых либо у лиц, принужденных долгое время лежать на спине (к примеру, после операций), развивается равномерно, без выраженной лихорадки и признаков интоксикации. Почаще патологический процесс локализуется в нижних отделах правого легкого. Физикальные конфигурации нечеткие. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование. Лабораторные проявления активности воспалительного процесса (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ и др.) малые.

Аспирационные пневмонии развиваются при попадании в воздухоносные пути кислого содержимого желудка либо частиц еды при рвоте, желудочно-пищеводном рефлюксе, во время либо сходу после общей анестезии, на фоне эпилептического припадка и при коме различной этиологии. Аспирации частиц еды содействуют миастения, рубцовые стриктуры, опухоли, дивертикулы пищевого тракта, диафрагмальные грыжи и др. Желудочный сок вызывает хим поражение слизистой оболочки бронхов и инактивирует сурфактант (антиателектатический фактор). Возникающий при аспирации защитный рефлекс в виде кашля и глубочайшего дыхания содействует проникновению аспирированных масс в маленькие бронхи и бронхиолы и может быть предпосылкой развития отека легких. Аспирация в бронхиальное дерево ведет не только лишь к развитию воспалительного процесса, да и к появлению парциального (либо полного) бронхоспазма и ателектаза легкого. Выраженность этих конфигураций находится в зависимости от раздражающего деяния аспирированных масс (к примеру, сильным раздражающим действием обладает этиловый спирт). Аспирационная пневмония почаще развивается в нижней доле правого легкого. Клиническая картина находится в зависимости от нрава аспирированного материала, глубины его проникания, количества бактериальной флоры, попавшей в бронхи из носоглотки и пищевого тракта. Остро появляются одышка, тахикардия, цианоз. При аускультации выслушиваются ослабленное (вследствие ателектазов) либо жесткое дыхание, громкие мокроватые и глухие свистящие хрипы. Признаки обструкции бронхов более выражены при попадании в их желудочного сока и этилового спирта. Воспалительные конфигурации при аспирации еды выражены меньше, чем при передвижения желудочного содержимого, нередко в процесс вовлекается только один либо несколько частей легких. Соответствующей особенностью пневмонии вследствие аспирации частиц еды является их долгое, рецидивирующее течение. Признаки интоксикации, характеристики активности воспалительного процесса малые, а инфильтративные конфигурации длительно не подвергаются оборотному развитию. Аспирационные пневмонии могут приводить к появлению пневмосклероза (часто с образованием бронхоэктазов), абсцессу и гангрене легкого. При аспирации еды абсцессы формируются медлительно, неприметно, продолжительно не вскрываются в бронхи. Преждевременное развитие деструкции легочной ткани типично при содержании в аспирированных массах этилового спирта.

Бензиновая пневмония развивается через 2—8 ч (пореже через 2 сут) после аспирации бензина. Начало заболевания, обычно, характеризуется возникновением резкой боли в грудной клеточке, почаще справа, нарастающей при движениях. Нарастают признаки интоксикации (боль в голове, головокружение, слабость), может быть озноб, увеличение температуры тела до 38 — 39 °С. Дыхание становится поверхностным, частым (до 40 и поболее в 1 мин), возникает цианоз, грудная клеточка на стороне поражения резко отстает при дыхании. В 1-ые день аускультативные и перкуторные признаки пневмонии отсутствуют. На 2 —3-и день усиливаются признаки легочной дефицитности (цианоз, одышка) и возникают физикальные конфигурации: укорочение перкуторного звука, ослабленное либо жесткое дыхание, мокроватые хрипы и шум трения плевры. В крови уже в конце первых суток обнаруживают лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопению, повышение СОЭ. Для бензиновой пневмонии свойственна стремительная положительная динамика. Уже к концу 3—4-х суток улучшается самочувствие, понижается либо нормализуется температура, исчезают одышка, цианоз. Время от времени появляются отягощения: легочное кровотечение, абсцесс легкого, выпотной плеврит. Рентгенологически через 1 — 2 ч после возникновения боли в грудной клеточке можно найти насыщенное, однородное (как при крупозной пневмонии) затемнение; в итоге ателектаза пораженные отделы легкого могут быть уменьшены в размерах, уплотнены, органы средостения сдвинуты в хворую сторону, а на здоровой стороне выявляются признаки эмфиземы. Рентгенологические конфигурации могут сохраняться до 20—30 дней.

Исцеление. Нездоровые пневмонией, обычно, должны лечиться в стационаре, в особенности если пневмония появилась на фоне приобретенных болезней бронхов и легких, также в старом и старческом возрасте.

Нездоровым с тяжело протекающими пневмониями, осложненными инфекционно-токсическим шоком, острой дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной дефицитностью, также с глубокими нарушениями кислотно-основного равновесия и свертывающей системы крови требуется исцеление в критериях отделения насыщенной терапии.

Нездоровые должны соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки и интоксикации, но им не следует бездвижно лежать в кровати. Необходимо временами поменять положение, садиться, интенсивно откашливать мокроту, собирая ее в банку с плотно закрывающейся крышкой. Помещение, в каком находится нездоровой, должно систематически проветриваться. Огромное значение имеет кропотливый уход за кожей и полостью рта. Еда должна быть высококалорийной, богатой витаминами, механически и химически щадящей. Нужно обильное теплое питье: чай с малиной, минеральная вода, клюквенный морс, теплое молоко с содой и медом. Очень принципиально смотреть за функцией кишечного тракта и не допускать развития метеоризма и запоров.

Этиотропная терапия заключается приемущественно в применении бактерицидных средств. Предназначение лекарств должно быть ранешным, не следует дожидаться выделения и идентификации возбудителя пневмонии. Бактерицидные препараты нужно использовать в достаточных (средних терапевтических) дозах, с такими интервалами, чтоб в крови и в легочной ткани создавалась и поддерживалась неизменная целебная концентрация продукта. Не рекомендуется сразу использовать антибактериальные и бактериостатические препараты.

До выделения возбудителя пневмонии бактерицидная терапия проводится с учетом эпидемиологической обстановки, медицинской картины заболевания, позволяющих представить ее этиологию. При затруднении определения этиологии заболевания в случае «домашних» пневмоний следует назначать лекарства широкого диапазона деяния, отлично проникающие в легочную ткань (полусинтетические пенициллины в композиции с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспорины II —III поколения). В следующем бактерицидная терапия корригируется данными бактериологического исследования мокроты либо содержимого бронхов и плодами антибиотикограмм. Чтоб избежать появления стойкости микробов к лекарствам и уменьшить опасность аллергических реакций, нужно подменять препараты через 7 — 10 дней. К этиотропным средствам, используемым для исцеления нездоровых с наточенными пневмониями, относятся и сульфаниламидные препараты. Почаще назначают препараты пролонгированного деяния (сульфадиметоксин, бисептол и др.) в принятых дозах. Продолжительность их приема не должна превосходить 7—10 дней.

К главным патогенетическим средствам, применяемым для исцеления нездоровых наточенными пневмониями, относят препараты, действие которых ориентировано на восстановление дренажной функции бронхов: препараты теофиллина — ретафил, теопэк и др.; средства, разжижающие мокроту — ацетилцистеин, бромгексин (бисольвон) и др.; отхаркивающие средства — термопсис, йодид калия, хлорид аммония, мукалтин, корень алтея, корень солодки, лист подорожника и др.; средства, улучшающие микроциркуляцию в легких, — гепарин, курантил, трентал, никотиновая и ацетилсалициловая кислоты; дезинтоксикационные средства — гемодез, изотонический раствор хлорида натрия, 5—10% раствор глюкозы. Используют также антигистаминные средства (димедрол, супрастин и др.) и такие антивосполительные препараты, как антипирин, амидопирин. При затянувшемся течении пневмонии в томных случаях по предназначению доктора употребляют кортикостероидные гормоны. По свидетельствам используют антивосполительные и болеутоляющие средства (диклофенак, ибупрофен и др.), аналептики (камфора, сульфокамфокаин, кордиамин), кислородную терапию, мочегонные средства (лазикс, фуросемид и др.).

При лечении застойных пневмоний, развивающихся на фоне сердечной дефицитности, ведущими продуктами являются сердечные гликозиды, мочегонные средства. Вместе с этим показаны бактерицидные, бронхолитические, отхаркивающие средства. Нужны корректировка нарушений кислотно-основного состояния, целебная физическая культура. Главная роль в всеохватывающем лечении аспирационных пневмоний принадлежит продуктам, содействующим восстановлению обычной проходимости бронхов. При аспирации неотклонима бронхоскопия. При бензиновой пневмонии вместе с бактерицидными, антигистаминными, бронхолитическими продуктами следует назначать преднизолон. Сохраняют свое значение в арсенале терапии нездоровых пневмонией местные отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обертывания. После нормализации температуры тела и исчезновения признаков интоксикации целенаправлено расширение режима, предназначение физиотерапевтических способов исцеления (диатермия, индуктотермия, токи СВЧ, УВЧ, синусоидальные модулированные токи, пневмомассаж грудной клеточки).

В всеохватывающем лечении пневмонии принципиальная роль принадлежит целебной физической культуре. Главным ее средством являются физические упражнения, которые активизируют крово- и лимфообращение, содействуют нормализации нарушенной легочной вентиляции, ускорению процесса рассасывания воспалительного очага, предупреждают образование плевральных спаек, делают лучше отток мокроты, крепят дыхательную мускулатуру, наращивают подвижность грудной клеточки. Занятия целебной физической культурой назначают после понижения температуры тела до обычной либо стойкой субфебрильной и при оборотном развитии воспалительного процесса в легком. Сначала рекомендуются простые гимнастические упражнения для конечностей, тела с маленький амплитудой, дыхательные упражнения в положении лежа. Через 3 — 4 денька упражнения уже делают в начальном положении сидя. При улучшении состояния хворого упражнения делают в главном в начальном положении стоя, наращивают число упражнений для верхних к нижних конечностей, тела, усложняют дыхательные упражнения, для предупреждения образования плевральных спаек вводят упражнения, увеличивающие подвижность грудной клеточки. Вместе с целебной гимнастикой полезна ходьба в купе с дыхательными движениями как в среднем, так и в резвом темпе. После выписки из стационара рекомендуются в санаторных критериях гребля, ходьба на лыжах, ближний туризм, спортивные игры (волейбол, бадминтон, теннис).

Исцеление нужно проводить до излечения: нормализации самочувствия нездоровых, ликвидации клинических, лабораторных и рентгенологических признаков воспаления. Выписка нездоровых из стационара даже при малозначительной остаточной инфильтрации легочной ткани и при сохранении малых признаков активности воспалительного процесса делает опасность рецидивирования, перехода острого воспалительного процесса в приобретенный с развитием пневмосклероза. После выписки из стационара исцеление следует продолжать в критериях специализированных реабилитационных отделений, в санаториях и профилакториях. Комплекс реабилитационных мероприятий включает целебную гимнастику, климатотерапию, настоящее питание, немедикаментозные способы исцеления (ингаляции, иглорефлексотерапия и др.). Нездоровые, перенесшие острую пневмонию, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6—12 мес.

Прогноз при вовремя начатой и рациональной терапии почти всегда подходящий, излечение наступает в конце 3-й — начале 4-й недели заболевания. Затяжное течение пневмонии в большинстве случаев обосновано поздно начатым и неадекватным исцелением, предрасполагающими факторами являются сопутствующие заболевания органов дыхания, очаги приобретенной инфекции, проф вредности, также курение.

Профилактика базирована на соблюдении общих санитарно-гигиенических принципов (режим труда, проветривание помещений, борьба с запыленностью, курением, настоящее питание, изоляция заразных нездоровых и т.д.). Нужно своевременное и адекватное исцеление болезней, которые сопровождаются поражением легких. Принципиальное значение имеют закаливание, санация очагов приобретенной инфекции.