РОДОВАЯ ТРАВМА.

Разрывы промежности в процессе родов могут быть самопроизвольными (не связанными с акушерским вмешательством) и насильными (зависящими от акушерских вмешательств). Факторами, содействующими разрыву промежности, являются высочайшая и ригидная промежность, ее рубцовые конфигурации, анатомически узенький таз, также неверное оказание ручного пособия при тазовом либо головном предлежании плода, прорезывание головки плода огромным, чем обычно, размером при разгибательных (переднеголовных, лицевых) предлежаниях, большая головка плода, ее завышенная плотность и недостающая конфигурация, оперативные вмешательства в родах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец) и др.

Различают три степени разрыва промежности. При разрыве промежности I степени повреждаются задняя спайка огромных половых губ и кожа промежности. При разрыве II степени, кроме этого, разрываются поверхностные и глубочайшие мускулы промежности, кроме внешнего сфинктера заднего прохода. При разрыве III степени нарушается также целость внешнего сфинктера заднего прохода (неполный разрыв III степени), а время от времени и стена прямой кишки (полный разрыв III степени). Диагноз разрыва промежности устанавливают при осмотре вульвы после окончания последового периода родов. При разрыве промежности I степени на края раны накладывают 2 — 3 шелковых шва, проводя нить под дном раны. При разрыве промежности II степени поначалу накладывают кетгутовые швы на покоробленные мускулы промежности и ее фасцию, потом шелковые швы на кожу промежности и заднюю спайку огромных половых губ либо подкожный кетгутовый шов. При разрыве промежности III степени поначалу зашивают покоробленную прямую кишку, потом внешний сфинктер заднего прохода, после этого действуют так же, как при разрыве II степени.

В течение 10—12 дней после родов даме не разрешают посиживать, чтоб избежать нагрузки на область швов. В 1-ые 3 — 4 денька назначают вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в денек (в качестве слабительного средства). Шелковые швы снимают на 5-й денек. Область швов во время туалета внешних половых органов оставляют сухой и припудривают порошком какого-нибудь дезинфицирующего продукта.

Разрывы вульвы. Часто сразу с разрывом промежности появляются разрывы в области малых половых губ, мочеиспускательного канала и очень кровоточивые разрывы клитора. Они все (не считая малозначительных плоскостных трещинок) подлежат зашиванию, а кровоточивые сосуды — обкалыванию и перевязке; анестезия неотклонима. При зашивании повреждений поблизости мочеиспускательного канала во избежание его перевязки в него вводят железный катетер. При разрывах клитора швы следует накладывать поверхностно, потому что прокол пещеристых тел приводит к обильному кровотечению.

Разрывы влагалища по локализации делят на разрывы в верхней, средней и нижней трети влагалища, по патогенезу — на самопроизвольные и насильные. При разрыве верхней трети влагалища почаще наблюдается отрыв матки от свода влагалища, клиническая картина при всем этом припоминает разрыв матки. Время от времени разрывы верхней трети влагалища сопровождаются глубочайшим поражением параметрия (к примеру, при грубом внедрении ложек акушерских щипцов), очень кровоточат и даже после зашивания часто заживают вторичным натяжением. Изолированные разрывы средней трети влагалища встречаются изредка, очень небезопасны в отношении инфицирования (пространное нагноение, некроз стены и др.). Почаще они бывают продолжением разрывов нижней трети влагалища. Разрывы влагалища в нижней и средней трети сопровождаются кровотечением, время от времени значимым.

Разрывы влагалища диагностируют при осмотре его при помощи влагалищных зеркал после окончания последового периода родов и сходу зашивают. Кровоточивые сосуды перевязывают.

Профилактика разрывов промежности, вульвы и влагалища сводится к правильному ведению родов, в особенности при врезывании и прорезывании предлежащей части плода (неспешное выведение головки плода минимальным размером); аккуратному выполнению акушерских вмешательств с соблюдением всех нужных правил в согласовании с механизмом родов; своевременному рассечению промежности при опасности ее разрыва. Понижению травматизма мягеньких тканей родовых путей содействует психопрофилактическая подготовка беременных к родам.

Гематомы вульвы и влагалища. Кровоизлияния в подкожную клетчатку половых губ либо в паравагинальную клетчатку вероятны при стремительных родах, затянувшемся периоде изгнания плода, наложении акушерских щипцов и др. Гематомы появляются вследствие повреждения варикозных узлов либо сосудов глубочайших тканей, при всем этом целость слизистой оболочки влагалища и кожи вульвы не нарушается.

Клинически гематома проявляется появлением и резвым повышением опухолевидного образования в области половых губ, влагалища, чувством давления либо распирания, резкой болезненностью. Гематома вульвы определяется в виде тугоэластичного образования багряного цвета в области половой губки. Гематомы влагалища диагностируются почаще при влагалищном исследовании, время от времени они выпячиваются из половой щели.

Исцеление, обычно, ограниченное. При огромных гематомах показаны постельный режим, холод на область внешних половых органов, давящая повязка (при гематоме вульвы), тугая тампонада влагалища (при гематоме влагалища), вовнутрь назначают глюконат кальция, аскорбиновую кислоту и витамин Р, при значимой кровопотере — антианемические средства. Огромные, стремительно нарастающие гематомы вскрывают, обкалывают кровоточивые сосуды и ведут рану открытым методом либо зашивают ее с следующим дренированием. Так же следует поступать, если над гематомой имеются участки некроза, которые служат входными воротами для возбудителей инфекции. При нагноении гематомы, сопровождающемся подъемом температуры тела, учащением пульса, нужно незамедлительное ее вскрытие.

Профилактика гематом вульвы и влагалища заключается в ношении беременными специального бандажа при варикозных узлах вульвы, правильном ведении родов, бережном проведении акушерских вмешательств и операций, своевременном лечении нарушений системы гемостаза и сосудистых болезней.

Разрывы шеи матки могут быть самопроизвольными и насильными. Самопроизвольные разрывы почаще встречаются при стремительных родах, большом плоде, аномалиях вставления головки (разгибательных, асинклитических), долгих родах, сопровождающихся длительным сдавлением мягеньких тканей, при ригидности шеи матки и ее воспалительных конфигурациях, оперативных вмешательствах на шее матки в прошедшем. Маленькие разрывы либо надрывы шеи матки в области внешнего зева практически неминуемы, но они нередко остаются нераспознанными даже при осмотре шеи при помощи влагалищных зеркал сходу после родов и изредка вызывают приметные кровотечения. При патологических родах, в особенности при акушерских вмешательствах, разрывы шеи матки встречаются намного почаще, часто сопровождаются значительными кровотечениями и другими отягощениями.

Различают три степени разрывов шеи матки: I степень — разрыв длиной до 2 см; II степень — разрыв длиной более 2 см, но не достигающий свода влагалища; III степень— разрыв, достигающий свода влагалища либо переходящий на свод. Разрывы шеи матки всех 3-х степеней сопровождаются внешним кровотечением, которое в особенности выражено при разрывах III степени, при всем этом нередко образуются гематомы параметрия в связи с внутренним кровотечением. Разрывы шеи матки III степени время от времени перебегают в разрывы перешейка матки.

Клинически маленькие разрывы шеи матки протекают бессимптомно, огромные и глубочайшие разрывы появляются кровотечениями в последовом периоде родов и ранешном послеродовом периоде. До рождения последа источник кровотечения из половых путей, обычно, установить не удается. Если после рождения последа матка отлично сократилась, а кровотечение длится, то следует исключить кровотечение из разрывов мягеньких родовых путей (шеи матки либо влагалища).

Диагноз устанавливают после осмотра шеи матки и влагалища при помощи влагалищных зеркал (этот осмотр является неотклонимым после окончания родов). Для удобства осмотра шеи матки накладывают пулевые либо окончатые щипцы на края ее зева, а потом, равномерно перемещая их, поочередно осматривают всю «кайму» зева. При разрыве шеи матки III степени показано пальцевое влагалищное исследование, во время которого уточняют, не перебегает ли разрыв на нижний сектор матки.

Даже маленькие разрывы шеи матки должны быть зашиты, потому что они являются воротами для возбудителей послеродовой инфекции и предпосылкой разных болезней шеи матки, в том числе предраковых. Стратегия ведения рожениц с разрывами шеи матки III степени, переходящими в разрывы перешейка матки, должна быть таковой же, как и при разрывах матки (лапаротомия, уточнение степени разрыва, перевязка сосудов и зашивание разрыва).

Профилактика разрывов шеи матки сводится к правильному ведению родов и бережному выполнению акушерских вмешательств.

Разрыв матки — тяжелое и редчайшее отягощение родов. Разрыву матки содействуют механические препятствия в родах, связанные почаще с несоответствием размеров предлежащей части плода и таза роженицы; патологические конфигурации в стене матки (к примеру, рубец, воспалительные конфигурации, прирожденные аномалии).

Более нередкой предпосылкой разрыва матки является плохой рубец на матке после кесарева сечения. Неполноценность рубца может быть обоснована неверной техникой зашивания, малым сроком, прошедшим после операции, заживлением операционной раны вторичным натяжением, гиалинозом рубца и его. истончением, также расположением плаценты в области рубца. Существенную роль в появлении неполноценности миометрия играют послеродовые и послеабортные септические заболевания.

Самопроизвольными именуют разрывы, происходящие без какого-нибудь вмешательства в родовой акт снаружи; насильными— вызываемые акушерским вмешательством (к примеру, при повороте плода на ножку, наложении акушерских щипцов); смешанными — возникающие в итоге акушерских вмешательств у рожениц с опасностью самопроизвольного разрыва. Полный разрыв матки захватывает все ее слои, неполный — только слизистую и мышечный слой. Полные разрывы происходят почаще в области тела, дна, частично нижнего сектора матки, т.е. там, где брюшина тесновато соприкасается со стеной матки. Неполные разрывы появляются в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сектора матки. Более нередко отмечаются разрывы матки в нижнем секторе, по фронтальной либо боковой его поверхности. Разрывы в теле и деньке матки, обычно, происходят в области старенького рубца после перенесенной операции (кесарево сечение, вылущение миоматозных узлов и др.).

При угрожающем разрыве матки по рубцу во время беременности сначала возникают тошнота, рвота, боль в подложечной области, потом понизу животика. Начало заболевания часто имитирует картину острого аппендицита. Во время родов к этим симптомам присоединяется слабость родовой деятельности либо ее дискоординация. Начавшийся разрыв матки по рубцу во время родов проявляется тошнотой, рвотой, головокружением, неизменным напряжением матки вследствие образования гематомы в области рубца, симптомами гипоксии плода. Могут появляться кровянистые выделения из половых путей.

Обычными признаками угрожающего разрыва матки, вызванного механическим препятствием, являются растяжение нижнего сектора матки и выраженная его болезненность на фоне чрезвычайно сильной, резко болезненной (время от времени конвульсивной) родовой деятельности; напряжение и болезненность круглых связок матки; отек краев маточного зева, влагалища и вульвы в итоге их сдавления; затрудненное мочеиспускание из-за сдавления мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; пробы напрягаться при высоко стоящей головке плода; высочайшее стояние контракционного кольца (на уровне пупка), в связи с чем матка приобретает форму песочных часов.

Начавшийся разрыв матки характеризуется присоединением к обозначенным выше признакам чувства ужаса, последнего беспокойства и возбуждения роженицы, возникновением сукровичных либо кровянистых выделений из половых путей, примеси крови в моче, ухудшением состояния плода (изменение частоты сердцебиения и двигательной активности). Возникают болезненные потуги при отсутствии продвижения плода, высоко стоящей головке плода и полном открытии маточного зева.

Совершившийся разрыв матки характеризуется резкой болью в животике и полным прекращением родовой деятельности (неожиданное «затишье после бури»); симптомами шока и внутреннего кровотечения (бледнота кожи, слабенький и нередкий пульс, падение АД, головокружение, время от времени утрата сознания); возникновением симптомов раздражения брюшины; смертью плода и полным либо частичным выходом его в брюшную полость (прекращение сердцебиения, ясное прощупывание через брюшную стену частей плода и ставшей подвижной предлежащей его части, а рядом с ним — малеханькой, плотной, сократившейся матки); внешним кровотечением, обычно малозначительным. При неполном разрыве появляется гематома в рыхловатой клетчатке таза, обычно меж листками широкой связки матки либо под брюшинным покровом матки. Появление гематомы сопровождается сильными болями понизу животика, время от времени иррадиирующими в крестец и ногу; в нижнем отделе животика определяется стремительно увеличивающееся болезненное однобокое образование, матка отклоняется в обратную сторону (при образовании гематомы в широкой связке матки). При неполном разрыве матки явления шока могут быть выражены слабо либо совсем не проявляться, а преобладают симптомы внутреннего кровотечения. При постепенном «расползании» патологически модифицированной ткани матки неожиданная острая боль, соответствующая для разрыва матки, может отсутствовать, схватки прекращаются не сходу, а равномерно, и плод время от времени может родиться через естественные родовые пути.

Диагностические трудности появляются при разрывах матки по рубцу, в особенности в нижнем ее секторе. Такие «атипичные» разрывы могут не сопровождаться выраженными симптомами и время от времени не диагностируются. В этих случаях, кроме симптомов раздражения брюшины и внутреннего кровотечения, нередко слабовыраженных, внимание должны привлечь нарастание метеоризма и разлитая болезненность животика. Часто затруднена диагностика неполных разрывов матки. Ведущими симптомами при всем этом являются признаки внутреннего кровотечения, но они также не всегда ясно выражены, потому что кровь изливается не в брюшную полость, а в околоматочную либо околопузырную клетчатку и отслаивает брюшину. Образование таковой подбрюшинной стремительно нарастающей гематомы рядом с маткой и часто эмфиземы клетчатки, определяемой при пальпации животика в подвздошной области (симптом хруста снега), позволяет заподозрить неполный разрыв матки. Окончательный диагноз устанавливают при ручном обследовании полости матки после извлечения плода либо при лапаротомии.

Дифференциальный диагноз совершившегося разрыва матки проводят с стремительно прогрессирующей полной отслойкой нормально расположенной плаценты, которая может сопровождаться шоком и внутренним кровотечением. Но при отслойке плаценты форма матки резко не изменяется, только время от времени появляется равномерно болезненное выпуклость стены матки в месте отслойки, части плода через брюшную стену не определяются, симптомы раздражения брюшины, обычно, отсутствуют.

При угрожающем разрыве матки нужно срочно закончить родовую деятельность и окончить роды оперативным методом. Для резвого прекращения родовой деятельности используют глубочайший наркоз, обычно эндотрахеальный эфирно-кислородный с миорелаксантами, и создают оперативное родоразрешение. При живом плоде и отсутствии признаков инфекции делают кесарево сечение. При мертвом плоде делают плодоразрушающие операции (краниотомию - при головном предлежании плода, декапитацию либо эмбриотомию — при поперечном положении плода и малых его размерах); при огромных размерах плода лучше кесарево сечение. Категорически противопоказаны такие операции, как поворот плода на ножку с следующим его извлечением, наложение акушерских щипцов, потому что при всем этом, обычно, происходит разрыв матки.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки нужна лапаротомия. Перед операцией немедленно проводят комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий. Их продолжают во время и после операции. После вскрытия брюшной полости убирают плод и послед. Если разрыв матки маленький, линейный (либо рваные края его могут быть просто иссечены), также если разрыв произошел не так давно и опасность инфицирования невелика, допустимо зашивание разрыва. При широких разрывах, в особенности с размозжением ткани и наличием инфекции, создают, обычно, экстирпацию матки.

Прогноз при полном разрыве матки неблагоприятный для плода, его смерть наступает при явлениях гипоксии, связанной с отслойкой плаценты. Финал для мамы определяется объемом кровопотери и тяжестью шока.

Профилактика разрыва матки в главном связана с мероприятиями, проводимыми еще в женской консультации. На основании данных кропотливо собранного анамнеза и беспристрастного обследования в необыкновенную группу выделяют беременных, у каких вероятен разрыв матки во время родов. В нее включают беременных с узеньким тазом, большим плодом, неверным положением плода, многорожавших с пониженным тонусом брюшной стены и матки, беременных с отягощенным акушерским анамнезом (послеабортные и послеродовые воспалительные заболевания, долгие роды, слабость родовой деятельности и др.), также перенесших операции на матке, в особенности кесарево сечение. За ними устанавливают тщательное наблюдение, по мере надобности госпитализируют во 2-ой половине беременности и, обычно, направляют в родильный стационар за 2 — 3 нед до родов. При выраженных рубцовых конфигурациях матки и выявлении неполноценности послеоперационного рубца на матке перевозка в клинику осуществляется за 6 —8 нед до родов. В стационаре намечают план ведения родов, устанавливают необходимость кесарева сечения еще до начала родовой деятельности. Если оперативное родоразрешение не показано, вырабатывают план бережного ведения родов, намечают способы родоразрешения и стратегию при появлении тех либо других осложнений.

Травматический некроз шеи матки — редчайшее отягощение родов, связанное с долгим сдавлением шеи матки меж головкой плода и стенами таза беременной. Некрозы от сдавления появляются почаще при анатомически либо клинически узеньком тазе, беспомощности родовой деятельности, ригидности и рубцовых конфигурациях шеи матки. Почти всегда некроз появляется на фронтальной стене шеи матки, пореже на задней. Некротический участок обычно не перебегает в разрыв и локализуется в месте ущемления шеи матки. После родов некротизированный участок шеи отторгается, обычно, появляется свищ. Достаточно изредка при травматических некрозах шеи матки наблюдается самопроизвольная ампутация влагалищной ее части либо одной из ее губ (фронтальной либо задней). Это бывает у первородящих старше 30 лет с ригидной шеей матки и при затянувшихся родов большим плодом.

Растяжение и разрыв лобкового симфиза в акушерской практике встречаются изредка. Эти отягощения появляются, обычно, при родах, в процессе которых используются оперативные вмешательства, также при функционально узеньком тазе.

При растяжении лобкового симфиза у дамы через несколько часов либо суток возникают тупые боли в области лобка, нарастающие при движении ног. Разрыв лобкового симфиза во время родов сопровождается резкой болью, время от времени соответствующим хрустом разрывающихся связок, после этого происходит резвое опускание предлежащей части плода. Может быть возникновение подкожной гематомы в области лобка, признаков повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Родильница не может поднять ног и оборотиться на бок. При пальпации можно найти подвижность лобковых костей и обширное отстояние их друг от друга.

При растяжении и разрыве лобкового симфиза назначают серьезный постельный режим с подвешиванием таза (положение «в гамаке»), холод на область лобка, тугое бинтование таза, общеукрепляющее исцеление. В случае инфицирования гематомы ее вскрывают и дренируют, проводят антивосполительную терапию. Прогноз при правильном лечении подходящий, при ранешном вставании вероятны образование неверного сустава и стойкое нарушение походки («утиная походка»).

Профилактика повреждений лобкового симфиза заключается в бережном ведении родов. При акушерских операциях следует строго учесть условия и показания,, не использовать грубых травмирующих приемов. В случае несоответствия размеров таза роженицы и головки плода нужно вовремя проводить кесарево сечение.

Послеродовые свищи являются следствием долгого прижатия головкой плода тканей влагалища либо шеи матки к костям таза беременной. В редчайших случаях свищи могут появиться в итоге акушерских вмешательств. Зависимо от локализации свищи могут быть шеечно-влагалищными, пузырно-шеечными, мочеточниково-шеечными, пузырно-влагалищными и прямокишечно-влагалищными.

Клинически они появляются после отторжения некротизированных участков обычно на 3 —8-й денек после родов самопроизвольным отделением мочи либо кала через половые пути. Предугадать образование свищей в процессе родов можно при их затяжном течении, продолжительном безводном промежутке и стоянии головки плода выше 3—4 ч в одной и той же плоскости таза. При всем этом время от времени наблюдаются отечность влагалища, вульвы, задержка мочи, возникновение крови в моче и кровянистых выделений из влагалища. Для предупреждения таких осложнений не следует допускать стояния головки плода в одной плоскости таза при отошедших околоплодных водах более 2 — 3 ч, а нужно перебегать к активным действиям, прямо до оперативного вмешательства.

Послеродовые свищи обнаруживаются при осмотре влагалища и шеи матки при помощи влагалищных зеркал. Время от времени прибегают к фистулографии после введения рентгеноконтрастных веществ в мочевой пузырь либо прямую кишку, либо к цистоскопии. Исцеление свищей оперативное. Время от времени наблюдается самопроизвольное исцеление. Оперативное вмешательство может быть проведено не ранее чем через 4 — 6 мес после родов. Ранее нужно раз в день проводить туалет вульвы, смазывать ее вазелиновым маслом, эмульсиями с сульфаниламидами либо 5 — 10% метилурациловой мазью. Профилактика свищей сводится к правильному ведению родов. См. также Кровотечение в родах.