БОЛЬ В Шейке И ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ.

Время от времени цервикобрахиалгия представляет собой висцерогенную боль (отраженную боль, связанную с патологией внутренних органов) либо психогенную боль. При обследовании следует исключить заболевания, требующие критического вмешательства, — опухоли позвоночника, остеомиелит, эпидуральный абсцесс, менингит, субарахноидальное кровоизлияние, заглоточный абсцесс, перелом в шейном отделе позвоночника, расслоение сонной либо позвоночной артерий.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника — основная причина вертеброгенных болей в шейке. Под остеохондрозом позвоночника обычно понимают дегенеративные конфигурации, затрагивающие межпозвоночные диски, суставы, связки и другие ткани позвоночника, образующие позвоночно-двигательный сектор (ПДС). Болевой синдром может быть связан с грыжей межпозвоночного диска, многофункциональной блокадой ПДС, артрозом межпозвоночных (фасеточных) и унковертебральных суставов, гипертрофией связок, остеофитами.

При грыже диска болевой синдром может быть обоснован: 1) раздражением прилегающих тканей, содержащих болевые сенсоры (внешние слои фиброзного кольца, связки, капсулы суставов и т.д.), что может вызвать как локальную, так и отраженную (рефлекторную) боль в отдаленной зоне (лопатке и межлопаточной области, затылке, плечевом поясе, руке); 2) раздражением либо сдавлением спинномозгового корешка (радикулопатией).

При радикулопатии боль нередко имеет пароксизмальный стреляющий нрав, иррадиирует по ходу дерматома, смешивается с парестезиями и понижением чувствительности, понижением либо выпадением сухожильных рефлексов, пореже со слабостью и атрофией мускул, иннервируемых данным корешком. В большинстве случаев мучаются корни CVI (боль и нарушение чувствительности по внешней поверхности предплечья и кисти до I — II пальцев, понижение либо выпадение рефлекса с двуглавой мускулы) и CVII (боль и нарушение чувствительности по задней поверхности плеча и предплечья до II —III пальцев, понижение либо выпадение рефлекса с трехглавой мускулы).

При срединной грыже диска у нездоровых с узеньким позвоночным каналом может происходить сдавление спинного мозга, проявляющееся слабостью, гиперрефлексией и увеличением тонуса в ногах, атрофией мускул и понижением рефлексов на руках, патологическими кистевыми рефлексами, симптомом Лермитта (чувство прохождения тока по позвоночнику и ногам при сгибании шейки), тазовыми расстройствами (спондилогенная шейная миелонатия).

Боль при грыже диска усиливается при кашле, чиханье, натуживании, сгибании головы, наклоне либо вращении головы в хворую сторону, но облегчается при тракции головы либо помещении за голову нездоровой руки. При осмотре выявляется ограничение подвижности шейного отдела, в особенности при сгибании, и напряжение шейных мускул.

На фоне дегенерации межпозвоночных дисков и понижения их высоты суставные фасетки в межпозвоночных суставах смещаются друг относительно друга, что ведет к непостоянности либо многофункциональной блокаде ПДС и предстоящей дегенерации его структур.

Артроз фасеточных суставов может быть результатом системного поражения суставов (к примеру, генерализованного остеоартроза, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита), травмы либо завышенной нагрузки на эти суставы, в том числе у нездоровых с грыжей диска. Он проявляется острой либо приобретенной однобокой либо двухсторонней болью в шейке, которая обычно проходит в течение 7—10 сут. Обострение может быть спровоцировано плохим движением, переохлаждением, долгим пребыванием в неловкой позе (к примеру, во время сна). В отличие от грыжи диска, при артрозе почаще мучаются верхнешейные корни (СIII — CV), потому боли отмечаются в затылке, шейке, плечевом поясе, проксимальном отделе рук. В итоге защитного мышечного спазма может развиться кривошея. Боль усиливается при разгибании шейки либо наклоне в сторону более пораженного сустава. При осмотре выявляется ограничение разгибания, также сгибания, как в случае грыжи диска, двухсторонняя болезненность фасеточных суставов (их пальпируют на расстоянии 2 см от средней полосы). Диагноз подтверждается уменьшением боли после блокады сустава.

Остеофиты делают компенсаторную функцию, стабилизируя ПДС, но при всем этом могут сдавливать позвоночную артерию либо пищевой тракт. Сужение межпозвоночных отверстий и позвоночного канала, связанное с формированием остеофитов, утолщением связок, гипертрофией суставных отростков, выпячиванием дисков, также бывает предпосылкой сдавления корешков либо спинного мозга.

Диагноз. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника могут выявляться понижение высоты межпозвоночных дисков, склероз замыкательных пластинок, гипертрофия суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала. Но соответствия меж выраженностью болевого синдрома и рентгенологическими переменами нередко не выслеживается. Рентгенологические признаки остеохондроза можно найти у подавляющего большинства лиц зрелого иприклонного возраста, у многих из которых боли никогда не возникнет. С другой стороны, у юных лиц с грыжей диска рентгенологических конфигураций может не быть. Потому основная цель рентгенографии — исключить опухоль, спондилит либо остеопороз.

Исцеление. Практически у всех нездоровых с цервикалгией либо цервикобрахиалгией происходит полное спонтанное восстановление в течение нескольких дней либо недель, но время от времени, в особенности при вовлечении корешков, оно затягивается на несколько месяцев. При обострении показаны покой, иммобилизация шейки при помощи шейного воротника, который следует надевать сначала на ночь, анальгетики (парацетамол, анальгин, трамадол), нестероидные антивосполительные средства, миорелаксанты (см. Боль в пояснице и нижних конечностях). При артрозе фасеточных суставов болевой синдром можно уменьшить при помощи повторных паравертебральных блокад с применением местного анестетика и кортикостероида. В следующем показаны постепенная мобилизация шейки, постизометрическая релаксация, рефлексотерапия, физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, фонофорез с гидрокортизоном и др.), вытяжение. При резко выраженном болевом синдроме эффективен маленький курс кортикостероидов (преднизолон по 60 — 80 мг однократно днем в течение 5 — 10 дней с следующим резвым понижением дозы и отменой продукта).

В подострой и приобретенной фазах основной упор делается на целебную гимнастику, мануальную терапию, массаж, бальнеотерапию. При приобретенном болевом синдроме время от времени эффективны трициклические антидепрессанты (к примеру, амитриптилин) в маленьких дозах. Хирургическое вмешательство показано при симптомах сдавления спинного мозга и резко выраженном болевом синдроме (при неэффективности в течение нескольких месяцев всего арсенала ограниченного исцеления).

Травма шейного отдела позвоночника. Легкая травма, вызванная неудобным либо неподготовленным движением и сопровождающаяся растяжением мускул, сухожилий, связок, капсул фасеточных суставов без повреждения костных либо нервных структур, проявляется болью в шейке и голове, тугоподвижностью шейки, головокружением, затуманиванием зрения, шаткостью при ходьбе. При осмотре выявляют ограничение подвижности шейного отдела, болезненность остистых отростков, напряжение паравертебральных мускул. Типично уменьшение шейного лордоза за счет мышечного спазма. Симптомов выпадения нет. Дегенеративные конфигурации в позвоночнике существенно увеличивают чувствительность к травме. Рентгенографию проводят для исключения перелома, вывиха, опухоли либо воспалительного поражения позвоночника. Исцеление: покой (шейный воротник), применение анальгетиков, нестероидных антивосполительных средств, целебной гимнастики, физиотерапевтических способов, блокада болезненных точек. Ранешняя мобилизация дает возможность избежать долговременной нетрудоспособности.

Невралгия затылочного нерва проявляется краткосрочными приступами боли в затылке. Боль усиливается при перкуссии точек выхода нерва. В зоне иннервации выявляются нарушения чувствительности. Блокада точек выхода нерва приводит к облегчению боли.

Миофасциальные боли связаны с формированием в мышцах участков мышечного спазма, владеющими качествами триггерных точек: при их раздражении боль появляется в отдаленной зоне. Почаще триггерные точки обнаруживают в трапециевидных, лопаточных, подзатылочных мышцах. Отраженная боль отмечается в голове, глазу, плече. Спазм лестничной либо малой грудной мускул может вызывать сдавление плечевого сплетения. Л е ч е н и е включает инъекции анестетиков и кортикостероидов в триггерные точки, пассивное растяжение пораженной мускулы, массаж, целебную гимнастику, аппликации с димексидом и новокаином на пораженную зону. Сразу назначают нестероидные антивосполительные средства и трициклические антидепрессанты. Миофасциальные боли часто появляются на фоне остеохондроза позвоночника.

Заразные заболевания (неспецифический либо туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс, дисцит) — редчайшая, но клинически принципиальная причина болей в шейке. В отличие от дегенеративных конфигураций позвоночника, боль не имеет механического нрава (не облегчается покоем), сопровождается системными проявлениями, переменами в крови (увеличением СОЭ, лейкоцитозом, анемией).

Опухоли шейного отдела позвоночника изредка бывают предпосылкой боли в шейке. Большая часть таких опухолей имеет метастатический нрав (первичная опухоль при всем этом локализуется в легких, молочной либо предстательной железе). Свойственны усиление болей в покое, в ночное время, системные проявления заболевания. Метастазы в зубовидный отросток могут осложняться переломом и подвывихом в атланто-аксиальном сочленении, сопровождающимся насыщенной болью в затылке и сдавлением спинного мозга (тетрапарезом). Отсутствие конфигураций при рентгенографии позвоночника не всегда исключает опухоль.

Воспалительные либо опухолевые заболевания щитовидной железы могут вызывать боли по фронтальной поверхности шейки, иррадиирующие в ухо, нижнюю челюсть, затылок.

Боль в руке, возникающая раздельно от боли в шейке (брахиалгия) обычно бывает связана с поражением плечевого сплетения, туннельными невропатиями, рефлекторной симпатической дистрофией, поражением мягеньких тканей либо соматическими болезнями, вызывающими отраженные боли (к примеру, стенокардией).

Плечелопаточный синдром в большей степени связан с патологией мягеньких периартикулярных тканей. При тендините ротаторной манжетки боль бывает диффузной либо ограничивается латеральной поверхностью плеча; более болезненно отведение плеча. При пальпации болезненность выявляется в субакромиальной области. Тендинит двуглавой мускулы проявляется болью в плече и болезненностью сухожилия мускулы, которое пальпируется при внешней ротации плеча по его фронтальной поверхности. Артрит акромиально-ключичного сустава проявляется диффузной болью, которая усиливается при поднятии руки, и болезненностью в области сустава. Адгезивный капсулит («замороженное плечо»)— конечная стадия разных вариантов поражения периартикулярных мягеньких тканей. Часто он также появляется при параличах — в итоге долгого отсутствия движений в плечевом суставе. Адгезивный капсулит проявляется ограничением как активных, так и пассивных движений, диффузной болью. Исцеление ориентировано на постепенное повышение подвижности сустава и включает применение анальгетиков, нестероидных антивосполительных средств, аппликации с димексидом, местное введение кортикостероидов, фонофорез с гидрокортизоном и другие физиотерапевтические процедуры, целебную гимнастику.

Боль в области локтя может быть вызвана миофасциальным синдромом, сдавлением поверхностной ветки лучевого нерва, эпикондилитом, артрозом локтевого сустава, бурситом локтевого отростка. Латеральный эпикондилит проявляется болью в локте, концентрирующейся вокруг внешнего надмыщелка и нарастающей при разгибании кисти либо пальцев против сопротивления. Этот синдром нередко появляется при нередко циклическом разгибании кисти («локоть теннисиста»). Медиальный эпикондилит появляется вследствие повторных сгибаний и пронации кисти. Исцеление включает иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов, целебную гимнастику, нестероидные антивосполительные средства, местное введение кортикостероидов. Артрит локтевого сустава проявляется диффузной болью, нарастающей при движении в суставе, обычно выявляется у старых нездоровых либо после травмы. Бурсит локтевого отростка, воспаление сумки, расположенной меж локтевым отростком и сухожилием трехглавой мускулы, возникающее вследствие повторных движений в локтевом суставе. Дифференциальную диагностику проводят с заразным поражением сустава, подагрой и другими артритами.

Сосудистые заболевания. При поражении сосудов (к примеру, при тромбозе либо сдавлении подключичной артерии) боль сопровождается побледнением фаланг пальцев, в томных случаях — гангреной либо синдромом мышечных лож. Предпосылкой боли и парестезий в дистальных отделах конечностей могут быть вазоспастические расстройства, к примеру, синдром Рейно либо акроцианоз.