СТЕНОКАРДИЯ

При всем этом 1-ый приступ возможно окажется единственным или в протяжении этого срока приступы повторяются и к финалу 6-й недели стенокардию можно оценить как размеренную либо прогрессирующую.

Размеренная стенокардия характеризуется повторяющимся появлением болевых приступов при определенных критериях, а именно при определенном уровне физической нагрузки, зависимо от которого выделяют четыре многофункциональных класса размеренной стенокардии: I класс — приступы появляются только при чрезвычайной физической нагрузке и стремительно проходят без помощи других после ее прекращения; II класс — приступы появляются при обыкновенной для хворого нагрузке (к примеру, при ходьбе по ровненькому месту на расстояние более 500 м, при умеренном подъеме по лестнице более чем на один этаж) либо провоцируются выраженным психоэмоциональным напряжением; возможность приступов возрастает днем, в прохладную ветреную погоду; боль часто купируется только приемом нитроглицерина; III класс — приступы провоцируются даже малозначительной физической нагрузкой, боль возникает при размеренной ходьбе по ровненькому месту на расстояние, не превышающее 500 м, при неспешном подъеме на один этаж; IV класс — приступы появляются при малых физических нагрузках (вставание со стула, наклон тела при надевании обуви, неспешная ходьба по ровненькому месту на расстояние до 100 м), также в покое (в особенности ночкой), время от времени при переходе хворого из вертикального положения в горизонтальное (что связано с краткосрочным увеличением работы сердца из-за роста венозного притока).

Прогрессирующая стенокардия. Характеризуется учащением, удлинением и повышением интенсивности болевых приступов (нередко с значимым понижением эффективности нитроглицерина), относительно резвым переходом стенокардии в более высочайший многофункциональный класс. Прогрессирующая стенокардия не всегда, хотя и нередко, заканчивается развитием инфаркта миокарда.

Спонтанная, либо особенная, стенокардия (обозначается время от времени как вариантная стенокардия) характеризуется появлением ангинозных приступов без видимой связи с какими-либо наружными провоцирующими факторами; приступы протекают тяжелее и поболее долгосрочны, чем при размеренной стенокардии, более устойчивы к действию нитроглицерина.

Патогенез стенокардии в собственных исходных звеньях совпадает с патогенезом острой коронарной дефицитности, в базе которой лежит несоответствие меж способностями доставки крови к миокарду по стенозированной либо спазмированной коронарной артерии и его потребностями в кислороде и питательных субстанциях, вырастающими в связи с физической нагрузкой либо выраженным психоэмоциональным напряжением. В происхождении ночных приступов стенокардии покоя играет роль коронароспазм; подразумевают также роль усиления вагусных воздействий в ночное время. Патогенез болевого приступа, т.е. фактически стенокардии, связывают с раздражением окончаний чувствительных волокон симпатических нервишек сердца субстанциями, высвобождающимися при ишемии из клеток миокарда. Импульсы направляются к ганглиям шейно-грудного отдела, попадают в спинной мозг, распространяясь на зоны соматической иннервации, добиваются подкорковых структур и коры мозга, формируя чувство боли с локализацией в зонах иннервации от верхнегрудных частей. Отмечаемое время от времени исчезновение стенокардии после инфаркта миокарда разъясняют деструкцией нервных окончаний в зоне некроза.

Клиническая картина. При стенокардии напряжения болевой приступ появляется во время физической (время от времени чувственной) нагрузки и обычно проходит через 1—2 мин после ее прекращения. Длительность томного приступа может достигать 20 — 30 мин, при большей его продолжительности, обычно, развиваются очаговые дистрофические либо некротические поражения миокарда. В подавляющем большинстве случаев боль локализуется глубоко за грудиной, в большинстве случаев на уровне верхней трети тела грудины. Время от времени зона более сильной боли смещена несколько на лево либо на право от срединной полосы. Нездоровые определяют боль как сжимающую, давящую, время от времени как ломящую, распирающую либо жгучую. Интенсивность боли различна: от труднопереносимой до чуть выраженной, сопоставимой с чувством дискомфорта. Иррадиация боли наблюдается не всегда; в обычных случаях боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, надплечье (наименее свойственна правосторонняя иррадиация) или в шейку, нижнюю челюсть, межлопаточное место. Изредка отмечается нетипичная иррадиация боли — в эпигастрий, левую половину чревной области. В момент появления приступа нездоровой, обычно, замирает; если боль появилась при ходьбе, он, останавливается. Беспристрастно при томном приступе могут наблюдаться гиперемия либо бледнота лица, возникновение на нем капелек пота, время от времени усиленное потоотделение на туловище, маленькая тахикардия, некое увеличение либо понижение АД, расширение зрачков. Прием нитроглицерина в подавляющем большинстве случаев стопроцентно купирует приступ в течение 1—2 мин.

При спонтанной стенокардии связь болевого приступа с физической нагрузкой отсутствует. У ряда нездоровых, как и у многих нездоровых со стенокардией напряжения, приступы провоцируются психоэмоциональным напряжением. Приступы спонтанной стенокардии отличаются большой длительностью (по 15 — 20 мин), при их нередко отмечается желудочковая экстрасистолия. Эффективность нитроглицерина для купирования приступа невелика, боль легче купируется нифедипином (коринфар, адалат, кордафен), пилюлю (либо капсулу) которого следует разжевать и держать во рту до полного рассасывания.

Течение стенокардии почти во всем находится в зависимости от тяжести и темпов прогрессирования поражения коронарных сосудов, лежащего в базе коронарной дефицитности. В одних случаях многофункциональный класс стенокардии может в течение многих лет оставаться постоянным, в других наблюдается неспешное, но неизменное нарастание симптоматики. Стенокардия хоть какого многофункционального класса, как и в первый раз появившаяся, может по не всегда известным причинам в один момент приобрести быстропрогрессирующее течение и закончиться инфарктом миокарда.

Диагноз основывается на связи болевого приступа с нагрузкой либо другим провоцирующим фактором, приступообразном нраве болевого синдрома с точным началом и окончанием приступа, относительно маленький длительности, резвом (обычно в границах 2 мин) купирующем действии нитроглицерина. Дополнительные признаки — нрав боли, ее локализация и иррадиация — могут разнообразить.

Невзирая на то что в подавляющем большинстве случаев стенокардия протекает довольно приемлимо, по сей день обширно всераспространены ошибки, связанные с ее гипер- либо гиподиагностикой. Боли в грудной клеточке могут быть связаны со многими болезнями либо патологическими состояниями (перикардит, плеврит, миалгия и миозит, плексит, неврит, невралгия, эзофагит, диафрагмальная грыжа, опоясывающий лишай и т.д.). Но при всех этих состояниях боль не носит верно приступообразного нрава, не связана с такими формами нагрузки, как ходьба либо подъем по лестнице (при поражениях нервной системы либо опорно-двигательного аппарата она может появляться либо усиливаться при определенных движениях, к примеру повороте тела, подъеме рук), не уступает действию нитроглицерина.

Для доказательства диагноза используют ряд особых способов. Если удается зарегистрировать стандартную ЭКГ на высоте болевого приступа, то почти всегда находится соответствующая ишемическая (горизонтальная либо косонисходящая) депрессия сектора ST, что подтверждает диагноз. Для этой цели употребляют также суточное ЭКГ-мониторирование.

В диагностике употребляют способы, основанные на искусственной провокации приступа стенокардии. Довольно информативна велоэргометрическая проба с дозируемой ступенчато растущей нагрузкой. Возникновение депрессии сектора ST при проведении пробы объективизирует диагноз. Более физиологична используемая в главном в стационарах нагрузочная проба на бегущей дорожке (тредмил) с меняющейся скоростью ее движения и углом наклона. При неких сопутствующих заболеваниях проведение велоэргометрии либо пробы на тредмиле нереально либо результаты этих проб тяжело интерпретировать. В таких случаях в кардиологических стационарах создают чреспищеводную электронную стимуляцию предсердий с плавным учащением стимулов до заслуги частоты сердечных сокращений, при которой возникают соответствующие для ишемии конфигурации ЭКГ. Для верификации диагноза спонтанной стенокардии более информативно долгое непрерывное мониторирование ЭКГ при помощи портативных устройств, которое употребляется и для диагностики стенокардии напряжения. В последнем случае в момент приступа регится горизонтальное либо косонисходящее смещение сектора ST книзу от изоэлектрической полосы; а при традиционной форме спонтанной стенокардии (стенокардии Принцметала) отмечается преходящая элевация сектора ST.

Исцеление стенокардии включает неотложные мероприятия по купированию приступа и неизменное выполнение нездоровым мед советов, направленных на понижение частоты и тяжести приступов стенокардии.

Купирование приступа при размеренной стенокардии сводится к незамедлительному прекращению физической нагрузки и неотклонимому приему под язык пилюли нитроглицерина, даже если нездоровой по собственному опыту знает, что боль у него проходит с прекращением нагрузки. Необходимость внедрения нитроглицерина диктуется тем, что по исходным личным проявлениям ангинозного приступа нельзя предсказать, как он будет протекать и не перейдет ли в ангинозный статус. Более комфортна и эффективна таблетированная форма нитроглицерина; ее действие добивается максимума уже через 1 — 1,5 мин после приема под язык. Если прием одной пилюли нитроглицерина не купировал боли, через 2 — 3 мин необходимо принять вторую пилюлю; при всем этом нездоровой должен занять положение лежа либо полулежа. Если нитроглицерин вызывает очень сильную мигрень, можно советовать нездоровому всегда иметь при для себя некий припас кусочков сахара, любой из которых смочен 6—8 каплями 0,1% раствора нитроглицерина в 3% спиртовом растворе ментола (капли Вотчала), и при возникновении боли рассасывать таковой кусок. Многие нездоровые предпочитают принимать валидол, но он существенно наименее эффективен, чем нитроглицерин. При нехороший переносимости нитроглицерина целенаправлено испытать купировать приступы методом рассасывания пилюли нитросорбида (10 мг) или разжевывания пилюли коринфара (10 мг). Последний является средством выбора для купирования приступа спонтанной стенокардии, при которой нитроглицерин наименее эффективен.

При прогрессирующей стенокардии болевой приступ стараются купировать всеми доступными средствами. Не дожидаясь усиления боли, нужно немедля принять под язык пилюлю нитроглицерина и, если этого недостаточно, необходимо принять еще 2 — 3 пилюли с интервалами меж приемами каждой около 2 мин. Общая дневная доза нитроглицерина не ограничивается. При неэффективности нитроглицерина в течение 15 — 20 мин парентерально вводят наркотические анальгетики (промедол, омнопон, морфин, фентанил). Быстропрогрессирующая стенокардия, в том числе в первый раз появившаяся, — абсолютное показание к срочной госпитализации. Плановая перевозка в клинику показана при томном течении стенокардии напряжения III —IV многофункционального класса для подбора терапии либо решения вопроса о хирургическом лечении.

Неизменное исцеление нездоровых со стенокардией в значимой мере проводится под личным контролем самого хворого, который должен быть потому верно информирован о сути заболевания и аспектах оценки его течения, стратегии поведения при обострениях и ремиссиях заболевания. Нездоровому нужно поведать об критериях, в каких более возможно появление ангинозного приступа, выделить, что болезнь имеет хроническое течение и просит неизменного исцеления. Необходимо в доступной форме, стараясь не запугать хворого, разъяснить ему, что при остро возникшем учащении, удлинении и увеличении тяжести приступов, также при. развитии нечувствительности их к нитроглицерину ему нужно немедля обратиться за скорой мед помощью.

Для исцеления размеренной стенокардии предложено огромное количество фармацевтических средств, относящихся к разным хим и фармакологическим группам. Наибольшее распространение отыскали препараты 3-х групп: нитраты, блокаторы бета-адренорецепторов и антагонисты ионов кальция.

Из нитропрепаратов для предупреждения приступов стенокардии обширно употребляются фармацевтические формы нитроглицерина пролонгированного деяния для парентерального внедрения в виде пластыря, мази, буккальных пластинок и т.п. Такие препараты, как сустак, нитронг, сустанит, малоэффективны, так как находящийся в их нитроглицерин практически стопроцентно разрушается при прохождении через печень. Для приема вовнутрь эффективны препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, изодинит-ретард, кардикет и др.), изосорбида-5-мононитрата (изомак и др.). Дозы этих препаратов колеблются в широких границах, их подбирают с учетом медицинской эффективности. Основной недочет нитратов — постепенное понижение их эффективности при продолжительном применении («привыкание»), что, по неким данным, наименее присуще фармацевтическим формам для аппликации на кожу (нитромази, нитропластыри) либо десну (тринитролонг). Нитросорбид, эффект разовой дозы которого длится 4 —б ч, советуют принимать не пореже 4 раз в денек (10 — 80 мг на прием), пролонгированные формы нитратов довольно принимать 2 раза в день. Близок к нитропрепаратам по фармакологическому действию и в ряде всевозможных случаев подменяет их молсидомин, который назначают вовнутрь по 1—4 мг 3 — 4 раза в денек. Все нитропрепараты могут вызывать томную мигрень. В таких случаях исцеление начинают с малых доз, которые равномерно наращивают. Целенаправлено в течение 2 — 3 нед до исцеления нитропрепаратом назначать прием капель Вотчала на сахаре (начиная с 1—2 капель на куске сахара и равномерно доводя разовую дозу до 8 —10 капель 4 раза в денек). При стенокардии I —II многофункциональных классов нитраты употребляются только «по требованию» для купирования приступов боли; III —IV многофункциональных классов — пролонгированные формы препаратов принимают повсевременно.

Эффективны для исцеления стенокардии бета-адреноблокаторы, снижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие толерантность нездоровых к физической нагрузке. Очень важны для исцеления нездоровых стенокардией и такие характеристики бета-адреноблокаторов, как их противоаритмическое и противофибрилляторное действие, способность в почти всех случаях снижать завышенное АД. Более обширно применяется анаприлин (пропранолол, индерал, обзидан) в дозах от 10 до 40 мг 4 —6 раз в денек. При стенокардии напряжения анаприлин назначают 4 раза в день. Анаприлин относится к неселективным бета-адреноблокаторам, применение которых противопоказано при бронхоспазме, также при облитерирующих и ангионевротических заболеваниях сосудов конечностей (склероз, эндартериит, болезнь Рейно и т.п.). Эти противопоказания наименее значимы для так именуемых кардиоселективных препаратов этой группы, действие которых в обыденных дозах ограничивается блокадой в большей степени бета-адренорецепторов миокарда (в огромных дозах селективность деяния миниатюризируется). К селективным бета-адреноблокаторам относятся метопролол (спесикор), атенолол. Большей длительностью деяния обладает атенолол (0,05 — 0,1 г продукта время от времени довольно принимать один раз в день), несколько наименее продолжительно действует метопролол (по 0,025 — 0,1 г 2 раза в день). Если перечисленные препараты вызывают выраженную брадикардию, целенаправлено испробовать прием бета-адреноблокаторов с так именуемым внутренним симпатомиметическим действием, к примеру сектраль, который очень изредка замедляет и даже может наращивать темп сердечных сокращений. Все бета-адреноблокаторы способны подавлять атриовентрикулярную проводимость, потому исцеление ими, в особенности в 1-ое время, нужно проводить под электрокардиографическим контролем (дополнительное подавление нарушенной проводимости может отсутствовать). Очень принципиально учесть, что неожиданное прекращение приема бета-адреноблокаторов может вызвать синдром отмены — резкое обострение стенокардии и даже развитие инфаркта миокарда, потому по мере надобности их отмены дозу продукта уменьшают равномерно, сразу дополняя фармацевтическую терапию средствами из других групп.

Из фармацевтических средств, относящихся к группе антагонистов кальция, в большинстве случаев используют верапамил (изоптин, финоптин) и нифедипин (коринфар). Верапамил обладает умеренной противоаритмической активностью и предпочтителен при сочетании стенокардии с аритмиями сердца. Его назначают в дозе 80—120 мг 3 — 4 раза в день (изоптин-ретард — 1 раз в день), а через 2 — 3 мес после начала исцеления дозу можно равномерно уменьшить, доведя ее до 160—120 г в день. Исцеление верапамилом в больших дозах просит электрокардиографического контроля, потому что может быть подавление атриовентрикулярной проводимости. Нифедипин в дозе 10 — 20 мг 3 — 4 раза в день является средством выбора в лечении спонтанной стенокардии, при которой нитропрепараты наименее эффективны, а предназначение бета-адреноблокаторов, по данным неких создателей, не нужно из-за вероятного их способствования развитию ангиоспазма. При стенокардии напряжения употребляют продолжительно действующий продукт из этой же группы амлодипин (норваск), который назначают по 5 — 10 мг в день.

В качестве антиагрегационного средства употребляют ацетилсалициловую кислоту (аспирин), применение которой по 0,125 г 1 раз в денек значительно уменьшает опасность развития у нездоровых инфаркта миокарда.

Исцеление нездоровых с прогрессирующей стенокардией проводят исключительно в стационаре при более серьезном, чем обычно, ограничении двигательного режима (нагрузки, вызывающие приступы стенокардии, должны быть стопроцентно исключены). Рекомендуются дробное питание, диета, содержащая легкоусвояемые продукты. Принципиально смотреть за регулярностью стула, по мере надобности использовать послабляющие средства и клизмы, потому что натуживание при дефекации часто вызывает тяжкий приступ стенокардии. Дозы антиангинальных средств наращивают до очень переносимых нездоровым. Для предупреждения инфаркта миокарда непременно назначают ацетилсалициловую кислоту. В почти всех случаях полезный эффект дает применение гепарина под контролем свертывания крови. Постепенное уменьшение доз антиангинальных средств и расширение двигательного режима допустимы только после регрессирования симптомов и стабилизации состояния.

Прогноз. Размеренная стенокардия напряжения часто в протяжении многих лет не имеет тенденции к прогрессированию. Нездоровые со стенокардией I —II многофункционального класса, обычно, могут делать работу, не требующую физического напряжения. При в первый раз появившейся и прогрессирующей стенокардии прогноз неопределенный; прогрессирующая стенокардия более чем в половине случаев заканчивается развитием инфаркта миокарда. Хирургическое исцеление при стенокардии III— IV многофункционального класса может сделать лучше прогноз.

Профилактика совпадает с профилактикой ишемической заболевания сердца. Созданию критерий для развития коллатерального кровообращения в системе коронарных артерий сердца содействует целебная физическая культура (в особенности дозированная ходьба). Нездоровым со размеренной стенокардией напряжения советуют каждодневную ходьбу (5—10 км) в темпе, не вызывающем приступов. Очень принципиально исключить курение, но у продолжительно курящих это следует делать с осторожностью, потому что если нездоровой, много лет куривший по 20 сигарет в денек либо более, сходу прекращает курить, может быть резкое обострение заболевания и даже развитие инфаркта миокарда. В схожих случаях целенаправлено уменьшать число раз в день выкуриваемых сигарет (папирос) равномерно. Неприемлимо злоупотребление спиртными напитками.